| 索引号 | 11610400MB296513XT/2026-00015 | 主题分类 | 其他 |
| 文号 | 发布机构 | 市医疗保障局 | |
| 公开日期 | 有效性 | ||
| 主题词 | |||
咸医保发〔2026〕4号
咸阳市医疗保障局
关于印发咸阳市2026年定点医药机构
医疗保障服务协议的通知
各县市区医疗保障局、局机关各科室（总会计师、专项办）、局属各单位：
为进一步加强全市定点医药机构协议管理，提高医疗保障基金使用效率，维护参保人员合法权益，根据医保基金专项整治工作要求和有关法律、法规，依据《陕西省医疗保障局 关于印发陕西省定点医药机构医疗保障服务协议范本(2026版）的通知》（陕医保发〔2026〕1号），市局制定了《咸阳市2026年定点医疗机构医疗保障服务协议》《咸阳市2026年定点零售药店医疗保障服务协议》，现印发你们，请遵照执行。
本协议自2026年1月1日起实施。市医保经办中心及各县市区签订服务协议时同步完善定点医药机构信息表（见附件3），于4月1日前由市医疗保障经办中心收集后报送市医疗保障局。
附件：1.咸阳市2026年定点医疗机构医疗保障服务协议
2.咸阳市2026年定点零售药店医疗保障服务协议
3.咸阳市定点医药机构基本信息表
咸阳市医疗保障局
2026年2月24日
咸阳市2026年
定点医疗机构医疗保障服务协议
甲方（医疗保障经办机构）:
医疗保障经办机构代码:
法定代表人:
地址:
邮政编码:
联系电话:
乙方（医疗保障定点医疗机构）:
定点医疗机构代码:
法定代表人:
地址:
邮政编码:
联系电话:
为加强和规范医疗保障定点医疗机构管理，规范医疗服务行为，提高医保基金使用效率，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险经办条例》《基本医疗保险用药管理暂行办法》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《国家医疗保障局 定点医疗机构医疗保障服务协议范本》《国家医疗保障局 关于进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知》等法律法规规章和陕西省相关政策规定，经甲乙双方协商一致，自愿就医疗保障服务有关事宜签订如下医保协议，并承诺共同遵守。
第一章 总 则
第一条 甲乙双方应当严格执行国家和省、统筹地区有关法律法规规章及政策规定，按本协议约定履行职责、行使权利、承担义务，保障参保人员依法享受医疗保障待遇。
第二条 乙方为职工基本医疗保险（含职工大额医疗费用补助）、城乡居民基本医疗保险（含城乡居民大病保险）、生育保险等参保人员，以及医疗救助对象、离休人员（以下统称“参保人员”）提供医疗保障服务（含生育保险服务，下同），适用本协议（含本统筹地区、跨统筹地区参保人员）。
第三条 经甲乙双方协商，乙方所提供的医疗服务应当符合卫生健康行政部门、中医药主管部门许可的诊疗科目，乙方为参保人员提供的医疗服务内容为: （□内打“√”）
□1.职工普通门诊（个人账户）；
□2.门诊统筹： 职工□ 城乡居民□；
□3.门诊慢特病 ：门诊慢性病 职工□ 城乡居民□
门诊特殊病 职工□ 城乡居民□；
□4.职工门诊特殊检查（治疗）；
□5.生育门诊；
□6.城乡居民门诊两病；
□7.特殊药品门诊；
□8.日间手术；
□9.住院： 职工□ 城乡居民□；
□10.互联网+医疗服务；
□11.异地就医：异地就医住院□ 异地就医普通门诊□ 异地就医门诊慢特病□ 异地就医省内特殊药品门诊□；
□12.离休人员医疗保障；
□13.门诊慢特病认定服务；
□14.特殊药品用药认定服务；
□15.城乡居民门诊两病认定服务；
□16.辅助生殖门诊；
□17.其他。
第四条 甲方享有以下权利:
（一）按照相关政策法规对乙方开展医保协议管理，指导乙方医保服务工作；
（二）掌握乙方的医保基金使用情况，从乙方获得医保费用审核结算、会计核算、医保绩效考核、价格监测、协议履行核查所需的信息数据等资料，药品、医用耗材、医疗服务项目等数量和价格，以及相关成本、资源消耗、薪酬分配等数据资料；
（三）接入乙方医院信息系统（包括但不限于 HIS、PACS、 LIS系统，下同）;
（四）通过远程获取或查询端口开放的形式，获取审核和监管所需数据及支持数据的记录凭证并保护患者隐私，包括但不限于影像记录、扫码记录，以及银行卡、微信、支付宝及其他非现金方式收款记录等;
（五）通过医保信息监控系统等方式对乙方的医疗服务行为及相关医疗费用进行实时监控；以日常巡查、专项检查、投诉核查、委托第三方机构等方式开展核查；
（六）对乙方履行医保协议等情况进行医保绩效考核;
（七）调查、处理乙方违约行为，发现乙方存在违反医保协议约定情形的，根据医保协议约定采取相应处理;
（八）向卫生健康、中医药、市场监管、药品监管等部门以及社会公众，通报或公开乙方或乙方内部科室、人员履行医保协议、医保支付资格管理记分、违法违规违约行为处理以及医保绩效考核、信用评价等相关情况，并要求乙方以甲方认可的方式公开相关考核结果;
（九）通过多种方式获取与医药费用有关的行政处罚信息;
（十）对医务人员开展医保支付资格管理;
（十一）要求乙方按期完成需要乙方配合的医保改革任务;
（十二）法律法规和规章规定的其他权利。
第五条 甲方履行以下义务:
（一）按照辖区医保定点资源配置规划，合理确定定点医疗机构数量和分布，组织乙方签订服务协议、规范医疗服务行为、明确违约行为及其责任， 向社会公布签订、中止、终止及解除医保协议的定点医疗机构信息，包括名称、地址、医保服务范围等;
（二）对乙方申报的医疗费用进行审核，实现智能审核全覆盖；
（三）按医保协议约定及时足额向乙方拨付医保费用。
（四）向乙方提供医保信息平台数据集和接口标准;
（五）对乙方开展医保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，为乙方提供医疗保障咨询、查询服务，对新纳入的乙方设立6个月政策辅导期，加强政策辅导和宣传服务;
（六）在条件允许时，向乙方推送涉及药品、医药耗材和参保人员等医保支付相关的风险提示;
（七）明确支付方式、支付标准、数据质量、审核结算、协议履行核查、考核评价、协商谈判等事项;
（八）与乙方建立费用支付、审核结算相关的协商机制，对乙方的意见建议及时接收、解答、解释说明;
（九）对作出的违约处理结果向乙方进行解释说明;
（十）遵守个人信息保护和数据安全有关制度，保护乙方商业秘密及涉及乙方诊疗相关的数据信息;
（十一）法律法规和规章规定的其他义务。
第六条 乙方享有以下权利:
（一）按医保协议约定及时足额获得应由甲方支付且符合规定的医保费用;
（二）对支付管理政策提出意见建议，对争议费用与甲方沟通、申辩，或提请同级医疗保障行政部门协调处理;要求甲方对不予支付的费用进行解释说明;对符合条件的病例提出特例单议;对医保支付方式核心要素等提出意见建议;
（三）要求甲方对作出的违约处理结果进行解释说明，对甲方的核查及处理进行陈述、申辩;对处理结果仍有异议的，有权向医疗保障行政部门提请协调处理;
（四）对甲方履约情况进行监督，举报或投诉甲方及工作人员的违法违纪违规行为;
（五）甲方违反医保协议的，有权要求甲方纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼;
（六）及时获知医保政策、费用结算流程等调整情况;
（七）要求甲方提供医保信息平台数据集和接口标准;
（八）法律法规和规章规定的其他权利。
第七条 乙方履行以下义务:
（一）严格遵守医疗保障、卫生健康、中医药、市场监管、药品监管等部门有关政策和管理要求，制定执行医疗保障政策法规的相应措施;
（二）建立健全医保管理服务机制，明确一名院领导分管医保工作，配备专（兼）职管理人员，并明确相应的职责。床位在100张以上的，应设置内部独立医保管理部门，安排专职工作人员；
（三）在显著位置悬挂统一样式的定点医疗机构标识;
（四）根据甲方要求，展示甲方对乙方或乙方内部科室、人员的考核结果;
（五）根据甲方提供的风险提示，共同防范欺诈骗保行为;
（六）受到卫生健康、中医药、市场监管、药品监管等部门医药费用有关的行政处罚的，在行政处罚决定书送达之日起按照与甲方约定的时限向医疗保障行政部门报送行政处罚相关信息;
（七）建立医保管理、财务、统计信息、医疗质量和基金使用等内部管理制度，健全考核评价体系，定期自查本机构医保基金使用情况，及时退回违规使用医保基金，纠正不规范行为;
（八）在国家医保信息业务编码标准数据库动态维护平台按照医疗保障信息业务编码等标准和要求，及时对医疗机构、医师、护士等医务人员登记、备案、变更的相关信息进行动态维护;
（九）规范医疗服务行为，提高服务质量，合理使用医保基金。按规定进行医保费用直接结算，优化医保结算流程，提供费用结算单据和相关资料。为符合规定的参保人员提供转诊转院服务；
（十）参加由医疗保障行政部门或经办机构组织的宣传和培训，在本机构组织开展医疗保障相关制度、政策的培训，为群众提供医保政策宣传、咨询服务;
（十一）按甲方要求以实时联网或定期报送等形式提供医保费用审核结算、会计核算、医保绩效考核、协议履行核查等医保协议管理所需信息，如实报送药品、医用耗材的采购价格和数量，并对其真实性以承诺书形式做出承诺（承诺书样本附后）;按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息;
（十二）严格规范医疗收费，公示医药价格与收费标准，向社会公开医药费用、费用结构等信息;
（十三）利用医院网站、宣传栏等开展多种形式的医保宣传，公示医保的主要政策、就医流程等，公布医保服务内容、医保投诉举报渠道，及时处理投诉举报问题，接受社会监督;
（十四）遵守数据安全有关制度，保护参保人员个人信息，保障医保数据安全;
（十五）组织本机构相关人员签署《定点医药机构相关人员承诺书》，落实医保支付资格管理要求；
（十六）按照医疗保障部门要求，配合推进各项医保改革任务；
（十七）法律法规和规章规定的其他义务。
第二章 医疗服务
第八条 甲方应为乙方实现参保人员直接结算医保费用提供必要的支持。
乙方应向参保人员提供医保相关的解释、咨询服务，以及参保人员在本机构医疗费用和医保基金结算相关的查询服务或查询渠道。
乙方应为参保人员提供合理、必要的医疗服务，合理使用医保基金，控制医疗费用不合理增长。
第九条 甲方应指导乙方做好基本医疗保险、生育保险药品、医用耗材、医疗服务项目等目录（以下简称“医保目录”）的对应工作。
乙方应严格执行医保目录对支付范围、支付标准等的要求，乙方超出医保目录范围、药品法定适应症及医保限定支付范围等的费用，甲方统筹基金不予支付。
乙方应优先配备使用医保目录药品、医用耗材，并建立本机构药品配备与《基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》）联动机制，根据《药品目录》调整结果及时对本机构用药目录进行调整和优化。
乙方应及时调整药品供应结构，自国家新版药品目录印发后的3个月内，统筹召开药事会，按照临床用药需求，合理配备使用目录内药品。二级以上综合性医疗机构的目录内西药供应率应达60%以上，中成药按临床实际诊疗需求充足配备；中医院中成药应达60%以上，西药按临床实际诊疗需求充足配备；专科医疗机构的专科用药供应率应达70%以上。一级综合性医疗机构的目录内西药供应率应达50%以上，中成药应达30%以上。依据诊疗需求，原则上国家谈判药品品种配备率三级综合性医疗机构不低于40%；二级综合性医疗机构不低于30%；专科医疗机构不低于相应专科国家谈判药品品种的50%。
乙方不得以医保总额预算、医疗机构用药目录数量限制、医保绩效考核、已纳入“双通道”管理等为由，影响临床必需国谈药品的配备，乙方应做到应配尽配，合理使用。
乙方为基层定点医疗机构的，配备的《药品目录》内药品品种，应满足参保人员基本用药需求。
乙方不得以医保总额预算、医疗机构用药限制、药占比等为由，减少《药品目录》内药品的合理配备、使用。
第十条 乙方应要求医师优先选用药品目录内甲类药品、国家基本药物，优先选用集采中选药品、通过一致性评价的品种。药品目录中每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。
第十一条 乙方及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证（医保电子凭证、社会保障卡、身份证），做到人证相符。乙方不得以任何理由收集、留存参保人医疗保障凭证。
门诊就诊参保人员因特殊原因需要委托他人代为购药的，乙方应当核验委托人和受托人的身份证明，并做好记录。乙方不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。
第十二条 乙方应为参保人员享受门诊统筹待遇提供便利条件。
第十三条 乙方应按照国家处方管理相关规定，认真做好处方的开具、调剂、保管工作。乙方为门诊就诊参保人员开具的药品符合处方管理相关规定的，医保基金按规定予以支付。乙方应执行处方外配相关规定，支持参保人员凭处方到定点零售药店购药，外配处方不得受乙方库存药品限制，不得指定外配处方定点药店，外配处方需由本机构医保医师签名并加盖外配处方专用章;乙方具备条件的，应为参保人员开具电子外配处方，并上传至医保电子处方中心。
第十四条 乙方应落实全省特殊药品相关政策，畅通特殊药品进院渠道，建立健全管理机制，及时有效保障供应，细化特殊药品采购、使用、结算等各项管理措施。对于暂时无法纳入本医疗机构供应目录，但临床确有需求的药品，可纳入临时采购范围，建立绿色通道。对于暂时无法配备的药品，要按照医保药品外配处方管理有关要求，及时通过电子处方中心流转医保药品处方，通过定点零售药店等渠道提升药品可及性。
第十五条 经药品监督管理部门批准，乙方配制和使用的医疗机构制剂，以及经批准其他医疗机构配制的可以在乙方调剂使用的制剂，按相关规定纳入医保基金支付。
第十六条 乙方应严格执行陕西省医疗保障局制定的医疗服务价格政策，按照规定的医疗服务价格项目编码、项目名称、服务产出、价格构成、计价说明、计价单位等收费。对于实行政府指导价的医疗服务价格项目，乙方应按照不高于同级医疗机构最高限价收费；对于实行市场调节价的医疗服务价格项目，乙方应按照公平合理、诚实信用、质价相符的原则，自主合理制定价格，做好公开公示，向同级医疗保障部门备案，并加强同地区同层次医疗机构比价。未经省级医保部门批准的价格项目，以及虽经批准尚未制定正式价格的医疗服务项目，甲方不予医保支付；
严格掌握各种检查和治疗项目使用的适应症和禁忌症。不得将大型仪器检查项目、临床“套餐式”检查等作为常规检查；
乙方使用物理治疗与康复项目、中医诊疗项目、精神科诊疗项目、口腔科治疗等项目应严格掌握适应症，病程记录应明确记录辅助检查的结果分析。乙方应建立治疗台账，明确记录治疗部位、次数、疗程和治疗目的等，并保留相关资料备查。
第十七条 乙方提供门诊慢特病病种认定服务的，应严格按照医疗保障部门规定的门诊慢特病病种认定标准进行认定，不得出具虚假认定资料。乙方为门诊慢特病参保人员提供医疗服务的，应严格执行本统筹地区门诊慢特病医疗保障相关规定。
第十八条 乙方提供医保特殊药品认定服务的，应严格按照药品法定说明书及医保限定支付范围进行认定，不得出具虚假认定资料。
第十九条 乙方应当建立健全双向转诊转院制度，需转往其他医疗机构治疗的，乙方应为符合规定的参保患者提供转诊转院服务。
第二十条 乙方应当按照临床路径、诊疗规范为参保人员提供诊疗服务。乙方不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务，造成医保基金不合理支出。
乙方应严格掌握出入院指征和重症监护病房收治标准。乙方不得分解住院、挂床住院。
第二十一条 乙方不得以医保支付、管理政策为由推诿拒收参保患者、转嫁参保人员医疗费用、降低参保人员医疗服务质量、减少合理和必要的药品及治疗，不得高靠病种结算，或要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院。
乙方不得采取减免起付标准、减免应由个人负担费用、发放实物、发放卡券、返还现金、免费体检等名义，诱导参保人员住院。
参保患者住院期间，因病情需要在本机构内转科治疗的，乙方不得以医保管理为由要求参保患者中途办理出院结算手续。
乙方不得以按病种付费费用限额为由，要求患者院外购买或自备药品、医用耗材，要求患者出院或减少必要的医疗服务。
乙方不得以转嫁住院费用为目的，诱导参保人员在住院期间到门诊就医、药店购药或另设账号交费。参保人员住院期间，因病情需要确需外购药品的，持乙方开具的处方，外购药品费用应计入乙方医保总额预算。
乙方不得以医保定点名义或者字样从事商业广告、促销或者义诊活动等。
乙方不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。
第二十二条 除急诊、抢救等特殊情形外，乙方提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或其近亲属、监护人签字同意确认。
第二十三条 乙方不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得将应当由医保基金支付的医疗费用转嫁参保人员自费结算。
第二十四条 乙方有义务配合医保部门开展药品和医用耗材价格监测、网采集采统计等工作，按要求真实、准确、完整、及时提供价格监测数据等信息。甲方根据工作需要，可在一定范围内公布公开。
第二十五条 乙方诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰（收治意外伤害参保患者时，应载明意外伤害的时间、地点、原因）。病历相关信息应与实际情况相符，并与票据、结算清单等相吻合。检验检查须有结果记录，并做好诊疗相关检验检查报告存档工作。
第二十六条 乙方应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、检验检查报告、影像资料、治疗记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料。
第二十七条 乙方应严格按照有关规定购进、使用、管理药品和医用耗材并建立管理制度。全流程记录药品、医用耗材的购进、使用、库存（以下简称“进销存”）以及追溯码等信息，建立台账，留存凭证和票据。乙方进销存台账中的药品和医用耗材相关信息数据应与实际情况一致，并实现相关信息数据可追溯。乙方应按规定使用药品耗材追溯码，实现“应采尽采、依码结算、依码支付”。甲方有权接入乙方医院信息系统查询上述原始信息。
台账记录内容包括但不限于通用名称、医保信息业务编码、剂型（型号）、规格、生产厂商（中药材标明产地）、供货单位、有效期、批准文号、数量、价格、批号、生产日期、购进日期等信息。
第二十八条 乙方提供异地就医直接结算服务的，应严格执行异地就医直接结算相关规定，做好政策宣传及异地就医直接结算服务，为异地就医参保人员提供与本统筹地区参保人员一致的医疗服务，不得过度诊疗。乙方提供的异地就医医疗服务情况，甲方纳入本统筹地区统一管理和考核，将异地费用纳入智能审核范围。
第二十九条 乙方应当按照《医疗机构检查检验结果互认管理办法》要求，对于参保人员提供的已有检查检验结果符合互认条件、满足诊疗需要的，医疗机构及其医务人员不得重复进行检查检验，实行互认，提升医保基金使用效率。
第三十条 取得陕西省内卫生健康部门开展互联网诊疗活动许可，并依托乙方设立的 （互联网医院名称），提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由甲方与乙方实体定点医疗机构按规定进行结算。乙方提供的“互联网+”医疗服务，其总额预算纳入乙方实体定点医疗机构统一管理。总额预算的计算因素应考虑“互联网+”医疗服务发生的医疗费用和药品费用。
依托乙方设立的互联网医院具备条件的，可联合本统筹地区定点零售药店构建在线复诊、处方流转、在线支付、线下配送的就医购药模式，便利参保人员门诊就医购药。
第三十一条 乙方应保证互联网诊疗平台参保人员注册和就诊信息的真实性、准确性，完整保留就诊人员互联网诊疗过程中的电子病历、电子处方、购药记录等信息，实现就医诊疗、处方开具、处方流转、费用结算、配送药品等全程可追溯。不得虚构接诊医生、虚构就诊人员身份、虚假诊治、虚开药品、伪造票据，乙方接诊医生须为本机构在国家医保信息业务编码标准数据库进行信息维护并取得医保医师编码的医生。
依托乙方设立的互联网医院应提供医保移动支付服务，应为参保人员提供电子票据、电子发票或及时邮寄纸质票据;应依托医保电子凭证（医保码）进行实名认证，确保参保人员真实身份;应核验参保人员为复诊患者，掌握必要的就诊信息;乙方医院信息系统应能区分常规线下医疗服务业务和“互联网+”医疗服务业务。
甲方可运用音频、视频、图文等形式查验乙方“互联网+”医疗服务接诊医生真实性，乙方应为甲方查验提供条件并配合查验。
第三十二条 参保人员在省内依托乙方设立的互联网医院复诊并开具处方发生的诊查费和药品费，可以按照统筹地区医保规定支付。提供符合规定的“互联网+”医疗复诊服务，按照公立医院普通门诊诊查类项目价格收费和支付。发生的药品费用比照线下医保规定的支付标准和政策支付。提供药品配送服务的费用不纳入医保支付范围。
第三章 费用结算
第三十三条 甲方与乙方建立沟通协商机制，就服务内容、付费方式、结算标准等相关事宜进行沟通协商。
第三十四条 参保人员医疗费用中应当由医保基金支付的部分，由甲方与乙方按规定进行结算;属于参保人员个人承担的费用，由参保人员直接与乙方结算。无特殊情况，乙方不得要求参保人员部分或全额现金结算属于医保基金支付的医疗费用。除急诊和抢救外，参保人员在非定点医疗机构就医发生的费用医保基金不予支付。
因自身配备等原因，住院期间乙方要求患者院外购买或自备药品、医用耗材或同意患者院外检查的，产生的相关费用，原则上应计入按病种付费费用及医疗机构医保总额。乙方应做好院外检查报告存档工作。
第三十五条 甲方根据医保政策规定开展医保基金总额预算管理，完善预算办法、健全管理机制，合理确定医保基金年度预算金额。充分考虑医保基金的可承载能力和统筹区域内实际住院、门诊情况，科学合理确定按病种、按床日、按人头等付费方式预算额度，确保基金安全，提高基金使用效率。
甲方与乙方建立医保基金风险共担机制，当年参保人员在本统筹区定点医疗机构实际发生的住院医疗费用按《陕西省基本医疗保险按病组和病种分值付费管理办法（试行）》相关规定执行，甲方与乙方按一定比例留用或分担。
第三十六条 甲方结合统筹地区实际，在总额预算管理下，推行多元复合式医保支付方式改革，乙方应予以配合。双方沟通协商后，甲方可开展按项目、按病种、按床日、按人头等支付方式。乙方应配合甲方落实按病种付费支付方式改革要求，做好医疗费用结算清算工作。
第三十七条 乙方应严格按照《医疗保障基金结算清单填写规范》要求，规范填写清单信息，建立医疗保障基金结算清单质量控制制度，上传医保信息平台的数据应经过本机构内质控。
对于按病种付费结算的病例，乙方应实时完成与参保人员的医疗费用结算，出院日期后5个工作日内将医保结算清单/医保病案首页上报进行分组；乙方因特殊情况需缓期申报医疗费用，应提前告知甲方。
第三十八条 乙方应于每月15日前向甲方申报上月费用，如实提供医疗费用结算单据和相关资料，并留存结算清单、票据等相关资料备查，确保申请结算的材料完整、真实。
未经甲方批准，乙方不得将处于中止医保协议期间的医疗机构、非定点医疗机构或未向甲方备案的新增执业地、分支机构的医疗费用纳入申请医保结算范围。
第三十九条 为确保乙方严格履行医保协议，提高医疗服务质量，维护医保基金安全，经甲乙双方商定，根据统筹地区实际情况，需预留的，甲方可预留拨付乙方费用的5%，作为当年度医保服务质量保证金。甲方根据乙方履行协议情况、考核结果等，与乙方清算质量保证金，清算时限不超过次年二季度。
乙方因违反本协议约定应当向甲方支付违约金的，可以从乙方质量保证金抵扣;不足抵扣的，由乙方补足。
第四十条 乙方向临床检验中心、医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心等提供第三方服务的医疗机构购买医疗服务的，报甲方备案后，符合医保支付范围的，甲方按统筹地区规定与乙方结算。
乙方应做好诊疗相关检验检查报告存档工作。建立外送检测项目遴选及质量管理相关制度和流程，完整保留提供第三方服务的医疗机构外送检测结果、检验检查报告、票据等相关资料备查，确保申请结算的费用合理、准确、真实。
乙方不得采取虚构提供第三方服务的医疗机构服务的方式套取或骗取医保基金。外检管理不规范、或有违法违规情形的，医保基金不予支付。
第四十一条 乙方应加强内部科室和医务人员的管理，加强建立本机构医保管理部门与医务、财务等部门联动机制，建立医保费用内部审核制度，健全考评体系，开展内部自查，加强本机构内部医保费用审核，定期对本机构发生的医保费用进行分析。
第四十二条 甲方对乙方申报的费用应建立规范的初审、复审两级审核机制。通过医保信息系统实现对乙方申报的费用进行100%全覆盖初审，初审发现的疑似违规费用应当通过调阅病历、现场核查等方式核实。对初审通过的费用采取随机抽查方式进行复审，其中住院费用的抽查比例不低于总量的5%。
甲方审核发现乙方界定清楚的违约行为、违约费用，可以直接进行处理，视情况，及时下发整改建议书督促乙方整改；通过智能监控查出疑似违约行为，甲方及时反馈给乙方，乙方应在10个工作日内向甲方做出说明。逾期不说明的，甲方可拒付（扣减）有关费用，乙方不得影响参保人员结算。
第四十三条 乙方应执行统筹地区医保基金支付标准，超出支付标准部分，甲方不予支付。
集中带量采购药品和其他项目（含药品）支付标准按照相关文件执行。
医共体牵头单位应按有关规定对其成员单位进行医疗费用结算，按甲方要求定期将医共体医保拨付资金流向情况报告甲方，并定期提供医共体专户银行对账单复印件，积极配合甲方对拨付医共体的医保资金流向进行监管。
第四十四条 甲方应按照统筹地区医保支付政策与乙方结算医保费用，按照统筹区同级同类公立医疗机构医保基金支付范围和标准与乙方结算。
甲方原则上应当在乙方申报医保费用后30个工作日内拨付符合规定的医保费用。甲方稳妥推进即时结算，原则上从乙方申报截止次日到医保基金拨付不超过20个工作日。甲方超出约定时限不予拨付的，乙方可提请同级医疗保障行政部门协调处理。甲方以银行转账的方式向乙方拨付医保费用。
第四十五条 在突发疫情等紧急情况时，可按国家规定预拨专项资金。甲方因系统原因无法及时结算的，应结合医疗机构实际运行情况，进行预拨，保障乙方正常运营。结合基金情况，开展基本医疗保险费用预付工作的统筹区，甲方按规定向乙方预拨一定金额的预付金。原则上，预付金清算工作在当年12月底前完成，按照预付金管理规定，属于应及时收回预付金情形的，甲方应及时收回预付金。
第四十六条 甲乙双方对医疗费用审核结果存在争议的，可提请同级医疗保障行政部门协调处理。
第四十七条 甲方建立并完善基金收付对账机制，与乙方定期核对账目，并与乙方开展年终清算。双方完成费用清算后甲方不予支付的费用，乙方不得作为医保欠费处理。
第四十八条 经核实后属于违规费用的，甲方不予支付;已经支付给乙方的，乙方应按要求及时退回。甲方不予支付的费用、乙方按医保协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金、因支付方式（按病种与按项目）造成的差额部分等，乙方不得作为医保欠费处理。
第四十九条 乙方开展异地就医直接结算服务的，应帮助符合规定的异地就医参保人员实现直接结算费用。严格执行参保地异地政策，符合规定的医疗费用甲方向乙方结算支付。甲方根据清算资金收付按月及时足额拨付至乙方。乙方积极主动做好日常协同工作以及联合检查、疑似违规费用的协查工作。
第五十条 参保人员与乙方发生医疗纠纷并涉及医疗费用结算的，乙方应当及时报告甲方。在医疗纠纷处理未完结之前，相关医疗费用甲方有权暂不予支付。经鉴定为医疗事故，或经官方机构认定乙方为主要责任的医疗过错的，乙方责任范围内的医疗费用甲方不予支付，已经支付的，乙方应予以退回。
第四章 医药价格与集采
第五十一条 乙方为公立医疗机构（含军队医疗机构）的，执行药品（中药饮片除外）和医用耗材零加成销售政策，按照不高于省级医药集中采购平台价格向参保人员提供治疗所需要的药品和医用耗材；提供的基本医疗服务统一执行政府指导价。乙方为社会办医疗机构的，应承诺执行与公立医疗机构相同的医疗服务价格项目和价格水平，并按照公平合理、诚实信用、质价相符的原则确定所提供药品、医用耗材价格，原则上不高于所在统筹地区其他定点医疗机构价格水平；执行与统筹区同级同类公立医疗机构相同的医保支付政策（支付标准、支付范围、支付比例等）。
第五十二条 乙方向参保人员提供药品、医用耗材、医疗服务和服务设施时，不得实行不公平、歧视性高价，不得以高于非医保患者的价格收费。
第五十三条 乙方应在显著位置如实公开公示所提供的药品、医用耗材、医疗服务和服务设施的价格，自觉接受社会监督和行政监管。
第五十四条 乙方为公立医疗机构（含军队医疗机构）的，应严格执行我省药品和医用耗材阳光挂网采购政策，建立健全阳光采购和使用管理制度，须在省级医药集中采购平台采购所需药品和医用耗材，药品网采率不低于90%、高值医用耗材网采率不低于80%。在采购过程中，要积极开展议价工作，不断降低采购成本，按时将议价结果、备案采购数据和线下实际交易价格等真实数据上传至省级医药集中采购平台。乙方为满足临床需求，可备案采购未在平台挂网或应急需要（包括突发公共卫生事件，抢救危重病人、特殊群体、特殊病种等情形）的药品和医用耗材，备案采购医用耗材年度金额不得超过本机构上年度药耗采购总金额的5%；药品年度金额不得超过本年度药品采购总金额的1%,且品种数量应不超过该医疗机构常备药品数量的5%（通常为50个，协议期内的医保目录谈判药品不受此要求限制）。乙方为非公立医疗机构的，鼓励在省医药集中采购平台采购药品和医用耗材。
乙方应严格执行集中带量采购和使用相关规定，建立健全院内集采药品和医用耗材报量、采购、使用管理机制，配备相应管理人员；要根据临床需要合理准确报量，按期签订采购合同，畅通集采中选药品和医用耗材进院使用渠道，优先使用中选产品，按期完成约定采购量，增量部分须优先采购使用集采中选产品，同通用名非中选产品使用量不得超过集采中选产品的使用量（具体比例执行相关批次采购文件要求）。乙方为乡镇卫生院的，要落实“以镇代村”集采政策;乙方为村卫生室（包括社区卫生服务中心/站）的,须参加集采药品“三进”行动;鼓励非公立医疗机构积极参加集采药品“三进”行动。
乙方应当按要求如实向统筹地区医疗保障部门报送药品、医用耗材的采购价格和数量等相关数据。医疗保障部门有权对乙方药品、医用耗材的采购和使用情况进行考核。
第五十五条 甲方未对集中带量采购药品、医用耗材开展医保基金与企业直接结算的，按规定向乙方预付资金。乙方应按照政策规定，在集采药品和医用耗材交货验收合格后的次月底前，按照采购合同约定与企业结清货款，不得拖欠。并向医疗保障部门报送集中带量采购中选的药品和医用耗材货款结算情况。
已开展医保基金与企业直接结算的地区，按照统筹地区相关规定执行。
第五章 医保信息系统
第五十六条 乙方应当指定部门及专人负责医保信息管理，明确工作职责，合理设置管理权限，并将专职管理人员名单报甲方备案。甲方应当根据需要组织乙方专职管理人员进行业务培训。乙方应当积极配合甲方建设和完善各类基础数据。
乙方系统用户新增、变更应向甲方申请并提供用户实名信息；因岗位变动、离职等原因不再使用的用户，乙方应及时向甲方申请冻结。
第五十七条 甲方应向乙方提供医保信息平台接口标准。乙方应严格按照接口标准在约定时间内做好本机构信息系统与医保信息平台的对接及更新。乙方自主选择与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商，甲方不得以任何名义收取任何费用及指定供应商。
甲方有权要求乙方提供医院信息系统接口标准并获得接入乙方医院信息系统的权限。
第五十八条 乙方应按照国家统一要求，做好国家医保信息业务编码标准数据库的应用和动态维护工作，并及时做好更新维护。明确维护人员，经本单位授权后在国家医保信息业务编码标准数据库动态维护并提交上报医疗机构、医师、护士、药学人员、医技人员及本单位医疗机构制剂等基本信息，完成相关编码的赋码工作。
乙方应在本机构内信息系统中应用国家医保信息业务编码及数据库信息。基本信息、医师、护士等信息变更时，应按规定时限进行维护。因乙方信息维护不及时、对应不正确，导致相关医疗费用未能纳入医保基金支付的，由乙方自行承担。如乙方将医保基金不予支付的药品、医用耗材、医疗服务项目对应成医保基金可支付的编码，则按照串换药品、医用耗材、医疗服务项目处理。
第五十九条 乙方应配合医疗保障部门依托全国统一的医保信息平台，推进医保电子处方中心落地应用，按甲方要求提供进销存系统对接接口;乙方应配合做好电子处方流转、进销存电子管理系统与医保信息平台的对接；乙方应配合完成接口改造，建设医保钱包，实现职工医保个人账户跨省共济。乙方应及时、准确上传进销存台账记录，且应与本协议要求台账记录内容包括的信息项目一致。
第六十条 乙方应按照甲方要求配置必备的医保身份识别设备，支持参保人员使用医保电子凭证（医保码）、社保卡、身份证。乙方应加强对医保身份识别设备管理，不得转借或赠与他人，不得改变使用场地，因乙方管理使用不当造成的损失由乙方自行承担。
第六十一条 甲方应为乙方对接国家医疗保障信息平台智能监管子系统提供支持，对医药服务行为实时提醒，帮助乙方减少违法违规行为的发生。
第六十二条 乙方应按规定及时向医保信息平台传送参保人员医保审核结算、医保基金监管所需信息、数据，并及时传输医疗保障基金结算清单（含异地就医）等信息，对其真实性负责。特殊情况不能及时传输的，应在故障排除后24小时内上传。
乙方应按要求向医保信息系统传送全部就诊人员基本信息、费用信息、电子票据信息等相关信息。因提供不实资料、传输虚假数据产生的经济和法律责任由乙方承担。
第六十三条 乙方应确保对接医保信息平台的网络、设备与互联网物理隔离，严禁私拉混接、互联网与医保专网并行混用，做到专机专网（固定医保专网IP地址）专用，与其它外部网络联网时采用有效的安全及隔离措施，医保信息数据同步存储备份。因系统升级、硬件损坏等原因重新安装本地系统时，应向甲方备案，经甲方重新验收后方可与医保信息平台对接。未经甲方备案，乙方不得将不具备医保结算资格的分支机构或其他机构的终端设备接入医保信息网络。
第六十四条 甲乙双方应当制定应急预案，一方信息系统出现故障并影响参保人员就医结算的，应及时通知对方启动应急预案。
第六章 医保绩效考核
第六十五条 甲方应建立并完善医保协议履行核查制度。甲方或甲方委托的第三方机构，依法依规以定期、不定期形式对乙方履行医保协议情况进行核查，核查人员不少于2人，并主动表明身份、出示工作证件。核查范围和对象可延伸至乙方的内部科室和医务人员。核查工作不得妨碍乙方正常工作秩序。
乙方应当积极配合核查，按要求提供相关资料（含电子数据），确保提供的资料真实、准确、完整，不得拒绝、阻碍核查或者谎报、瞒报。核查完毕后，甲方应及时将核查结果以书面形式反馈乙方。乙方在保留申诉权利的前提下，须对核查结果当场签字确认并加盖公章。拒绝签字或盖章的，核查人员应在核查结果上注明。
第六十六条 甲方或其委托的符合规定的第三方机构按照医保绩效考核办法，对乙方开展医保绩效考核，并以适当形式反馈医保绩效考核结果，医保绩效考核结果与年终清算、质量保证金退还、协议续签、预付额度等挂钩。
第六十七条 甲方可视情况通过公开途径将医保绩效考核、医保支付资格管理记分向社会予以公示，有权要求乙方将相关结果在乙方服务场所予以公告。
第六十八条 甲方根据乙方履行医保协议情况、医保绩效考核结果等，与乙方清算质量保证金。
甲方通过智能审核、人工审核等方式发现乙方违规行为较多的，可适当增加预留的质量保证金比例;乙方协议履行核查、医保绩效考核结果优秀的，甲方可适当降低预留的质量保证金比例。
第六十九条 乙方需配合甲方推进信用评价建设，签订信用承诺；经查实，乙方及其工作人员存在骗取医保基金等违法违规行为的，甲方可提请医疗保障行政部门将乙方及相关人员纳入医保领域失信名单，开展信用管理，并按相关规定进行公开和惩戒处理。
第七章 违约责任
第七十条 甲方有下列情形，乙方可要求甲方纠正或提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改:
（一）未按医保协议约定及时足额向乙方拨付医保费用的;
（二）未向乙方提供医保信息平台数据集和接口标准的;向乙方指定与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商的，或向乙方收取任何费用的;
（三）未对乙方提供必要的医保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，以及医疗保障咨询、查询服务的;
（四）未对乙方的意见建议及时接收、解答、解释说明的;
（五）未对作出的违约处理结果向乙方进行解释说明的;
（六）未遵守个人信息保护和数据安全有关制度，未保护乙方商业秘密及涉及乙方诊疗相关的数据信息，导致信息泄露的;
（七）为医疗费用结算、拨付设置不合理条件的；
（八）因甲方原因导致的医疗费用结算错误的；
（九）工作人员违反工作纪律规定，对乙方造成影响的;
（十）其他违反法律法规和规章及医保协议约定的行为。
第七十一条 经查实，乙方有下列情形之一的，甲方约谈乙方法定代表人、主要负责人或实际控制人，督促其限期整改:
（一）未建立医保基金使用内部管理制度，没有专门机构或人员负责医保基金使用管理工作；
（二）乙方或乙方工作人员发表关于医保支付、管理政策相关的不当言论，造成恶劣影响的;
（三）未按要求配置必备的医保费用结算设备，不支持参保人员使用医保电子凭证（医保码）、社会保障卡、身份证联网结算医疗费用的；
（四）开通异地就医服务的，未向异地就医参保人员提供异地就医直接结算服务；
（五）未按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息的;
（六）以医保支付、管理政策为由推诿拒收参保患者的，或要求未达到出院标准的参保人员提前出院、自费住院，或减少必要的医疗服务的;
（七）以转嫁住院费用为目的，诱导参保人员在住院期间到门诊就医、药店购药或另设账号交费的;将应当由医保基金支付的医疗费用转嫁参保人员自费结算的;
（八）未按规定向参保人员如实出具费用单据和相关资料的，未履行知情同意手续的;
（九）未执行处方外配相关规定，拒绝为门诊就诊参保人员开具处方到定点零售药店购药的;
（十）无正当理由拒绝为符合条件的参保人员直接结算医保费用的;
（十一）未开展药品、医用耗材进销存管理的，以及未留存进销存相关凭证和票据的;
（十二）未如实报送药品、医用耗材的采购价格和数量的;未公示医药价格与收费标准的;违反集中带量采购和使用相关规定的;未向社会公开医药费用、费用结构等信息的;
（十三）乡镇卫生院不积极落实“以镇代村”集采政策的；
（十四）未按期完成集采中选药品、医用耗材约定采购量的；采购同通用名非中选产品超过集中带量采购文件限制比例要求的；高于集采中选价格销售中选药品、医用耗材的；
（十五）将甲方不予支付的费用、乙方按医保协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金、因支付方式（按病种与按项目）造成的差额部分等，作为医保欠费处理的;
（十六）拒绝医保等行政部门监督检查或者提供虚假情况的；不配合费用审核、协议管理核查、绩效考核的；
（十七）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或其近亲属、监护人同意提供医保基金支付范围以外的医药服务的；
（十八）未公布医保投诉举报渠道，或未及时处理投诉举报或社会监督反映的问题的;
（十九）其他未按医保协议约定落实管理措施，但未造成基金损失的。
第七十二条 经查实，乙方有下列情形之一的，或有第七十一条情形造成社会影响较大的，甲方暂停拨付医保费用，督促其限期整改，整改到位的，暂停拨付期间乙方发生的符合规定的医保费用甲方予以支付:
（一）未按照甲方提供的医保信息平台接口标准进行系统开发和改造的;未按规定使用国家统一的医保信息业务编码的;未做好国家医保信息业务编码标准数据库的应用和动态维护工作的;因医保信息业务编码维护不及时、对应不正确，影响参保人员正常结算或造成结算错误的;
（二）对接医保信息平台的网络、设备未与互联网物理隔离，与其它外部网络联网时未采用有效的安全及隔离措施的;未遵守个人信息保护和数据安全有关制度，导致参保人员个人信息或医保数据泄露的;将医保身份识别设备转借或赠与他人的;
（三）未按规定及时向医保信息平台传送参保人员医保审核结算所需信息、数据的;未按规定报送医疗保障基金结算清单的;
（四）具备条件但拒不配合医保支付方式改革的;
（五）未按规定在医疗保障行政部门规定的省级医药集中采购平台上采购药品、医用耗材的; 线下采购药品金额占比高于年度采购药品总金额10%、线下采购医用耗材金额占比高于年度采购医用耗材总金额20%的；
（六）不如实填报集采产品历史采购量和需求量、不签订三方购销合同的；
（七）未按规定与生产（配送）企业结清集采药品和医用耗材货款的；
（八）对医保患者实行不公平、歧视性高价或其他违反价格法、价格政策的;未履行本协议约定的其他价格相关事项的;
（九）开通异地就医服务的，异地就医参保人员的就医人次、医疗费用明显且不合理的高于本地同类病例的，甲方暂停拨付异地就医医保费用；
（十） 一般信息发生变更，未书面告知甲方的；
（十一）其他对医保基金拨付造成影响，乙方应予以整改的情形。
第七十三条 经查实，乙方有下列情形之一的，或有第七十一条、第七十二条情形且造成医保基金较大损失，或社会影响较大的，甲方不予支付或追回已支付的医保费用，可要求乙方支付违约金，违约金为乙方违规费用的10%:
（一）未经甲方允许，随意修改服务器和网络配置或擅自修改HIS收费系统中医保相关数据；
（二）未核验参保人员医疗保障凭证，造成冒名就医的;
（三）诱导入院、低标准入院等，未严格掌握出入院指征和重症监护病房收治标准，造成医保基金不合理支出的;
（四）未按规范填报医疗保障基金结算清单，高套分组，未按照单病种结算适用范围及认定标准进行上报等造成基金损失的;
（五）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的;超出医保目录范围、药品法定适应症并纳入医保统筹基金结算范围的; 或将无指征超疗程、超剂量用药等纳入医保结算范围的；
（六）将未经医保部门审批通过的医疗机构制剂和医疗服务项目纳入医保支付范围的；
（七）未如实记录参保患者意外伤害原因或记录不明确，将应由第三方承担的医疗费用纳入医疗保障基金结算的;
（八）分解住院、挂床住院的;违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务的;重复收费、超标准收费、分解项目收费的;串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的;
（九）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利的;
（十）采取虚假宣传、减免自付费用、返现、回扣、发放实物或卡券、赠送礼品、免费体检等方式，诱导参保人员就医、住院的；
（十一）未按照医疗保障部门规定的门诊慢特病病种、特殊药品、家庭病床等认定标准进行认定，或未执行本统筹地区门诊慢特病、特殊药品、家庭病床医疗保障相关规定，造成医疗保障基金损失的;
（十二）提供的医保结算数据与实际情况不一致且无合理解释的;未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、检验检查报告、治疗记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，以及未按要求采集、核验、上传药械追溯码信息，造成无法核实费用发生及结算真实情况的;
（十三）不执行药品或医用耗材零加成政策，违规加价销售或违反其他价格规定的；
（十四）药品、医用耗材和医疗服务项目价格未明码标价或公示价格与医保结算价格不一致的；相同的药品、医用耗材、医疗服务项目在同时段内，以不同价格收费或医保结算的；
（十五）将异地就医患者与本地患者区别对待，因过度诊疗、过度检查等导致异地就医费用不合理增长的；
（十六）乙方为社会办医疗机构，未执行与公立医疗机构相同的医疗服务价格项目和价格水平的；
（十七）通过第三方服务机构购买外检服务，未按外检开展相关规定执行或无法提供外检服务相关财务、医疗数据信息等资料的；
（十八）其他造成医疗保障基金损失的情形。
第七十四条 经查实，乙方有下列情形之一的，或有第七十三条情形且造成医保基金较大损失，或社会影响较大的，或有第七十三条情形以骗取医疗保障基金支出为目的，甲方不予支付或追回已支付的医保费用，给予乙方中止医保协议处理，中止期间发生的医保费用不予结算（可视情况执行到相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务），并向社会公布中止医保协议情况，可要求乙方支付违约金，违约金为乙方违规费用的20%:
（一）根据协议履行核查和医保绩效考核，发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的;
（二）向甲方及医疗保障行政部门提供的有关数据不真实的;
（三）门诊慢特病病种、特殊药品认定出具虚假认定资料的;
（四）为参保人员套取个人账户资金的; 或以优惠活动为由，将参保人员的个人账户金额划转至储值卡（会员卡）中用于后续消费的；
（五）超出《医疗机构执业许可证》诊疗科目或执业地址开展医疗服务并纳入医保基金支付的;
（六）通过出租、出借执业资质等方式，超出《医师执业证书》规定的执业范围和执业地点开展医疗服务并纳入医保基金支付的;
（七）在医学文书、医学证明等资料中伪造、变造医师签名骗取医保基金的;
（八）将科室承包、出租给个人或其他机构的;
（九）未按规定执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策，限期整改不到位的；
（十）法律法规和规章规定的应当中止医保协议的其他情形。
第七十五条 经查实，乙方有下列情形之一的，或有第七十一条、第七十二条、第七十三条、第七十四条情形且性质恶劣的，或造成医保基金重大损失的，或社会影响严重的，甲方不予支付或追回已支付的医保费用，给予乙方解除医保协议处理（可视情况执行到相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务），并向社会公布解除医保协议情况，可要求乙方支付违约金，违约金为乙方违规费用的30%:
（一）协议履行期间，乙方情况发生变化，医疗机构设置及配置不再符合本统筹区定点医疗机构确立的基本条件和评估要求的；
（二）医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的;
（三）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的;
（四）经医保部门和其他有关部门查实，存在无资质人员冒名行医、虚构医药服务项目、伪造检查检验报告、编造病历、提供虚假处方、诱导协助他人冒名就医或虚假就医购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；或通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料等方式，骗取医疗保障基金支出等欺诈骗保行为的；
（五）未按时完成医保信息系统改造，产生严重影响的；
（六）隐匿或销毁医学文书、医学证明、会计凭证、删改相关信息系统及监控记录等电子信息、不提供检查相关材料、集体串供等拒不配合检查，情节恶劣的；
（七）协助倒卖、销售医保基金支付的药品或回流药的；
（八）为非定点医疗机构或处于中止医保协议期间的医疗机构提供医保费用结算的;
（九）使用无执业资质人员开展医疗服务并将相关费用纳入医保基金支付的;
（十）拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、医保绩效考核、监督检查等，情节恶劣的; 或在监督检查过程中，提供虚假信息的；
（十一）被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的;
（十二）乙方停业或歇业后未按规定向甲方报告的;
（十三）医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中，发现乙方存在重大违法违规行为且造成医疗保障基金重大损失的;
（十四）被吊销医疗机构执业许可证、诊所备案证或中医诊所备案证的;
（十五）法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或被列为失信被执行人的;
（十六）未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的;
（十七）未按法律法规规定和医保协议要求保管、提供医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，在规定时间内（原则上7天内）仍不能提供的；
（十八）政策辅导期内出现违规问题情节严重的;
（十九）法律法规和规章规定的应当解除的其他情形。
第七十六条 甲方发现乙方存在违约行为的，应当及时按照协议处理。甲方作出中止和解除医保协议等处理时，要及时报告同级医保行政部门。
第七十七条 对违反医保协议的乙方相关责任人员，根据行为性质和负有责任程度等，按照医保支付资格管理要求进行记分，当记分达到一定分值，暂停或终止相关责任人员医保支付资格和费用结算。
第七十八条 审计、公安、检察院、法院、纪检、卫生健康、中医药、市场监管、药品监管等部门发现乙方涉嫌存在重大违法违规行为、影响医保基金安全等情形，向甲方通报后，甲方可对乙方采取暂停医保费用结算等措施。待有关部门调查完结后，查实乙方存在违反协议约定情形的，甲方依据医保协议做出协议处理。
第七十九条 乙方违反《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规或违反医保协议约定，依法应当给予行政处罚的，甲方应移交同级医疗保障行政部门处理。乙方被追究行政、刑事责任的，不影响乙方按照本协议约定承担违约责任。
第八十条 乙方所在地的地市级及以上统筹地区经办机构与乙方中止或解除医保协议，乙方在其他统筹地区的医保协议也同时中止或解除。
第八十一条 甲方或乙方及其工作人员违法泄露参保人员个人信息的，或甲方泄露乙方商业秘密的，按有关法律法规处理。
第八十二条 乙方在中止、终止、解除医保协议期间，应在其营业场所显著位置进行公告，并向参保人员解释说明。乙方未公告或解释说明，导致参保人员医疗费用不能纳入医保基金支付范围的，相关责任和后果由乙方承担。
第八章 附 则
第八十三条 市级经办机构与统筹区内三级定点医疗机构和城投医疗集团下属10家定点医疗机构签订医保服务协议，并委托各县市区医疗保障经办机构按照属地原则与所辖区域内定点医疗机构签订医保服务协议。
第八十四条 乙方的名称、床位数、医护人员数、等级、机构性质、经营性质等基础信息应及时在国家医保信息业务编码标准数据库填报并维护。
医保协议履行期间，乙方的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址或经营地址、合并分立、床位数量、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向甲方提出变更申请。其他一般信息变更应及时书面告知。经甲方审核通过后，乙方应及时完成国家医保信息业务编码标准数据库信息变更。
第八十五条 乙方变更注册地址的（实际营业地址不变的除外），应提前5个工作日告知甲方，甲方暂停医疗保障基金结算。完成变更后，乙方应在5个工作日内向甲方提出现场评估申请。甲方结合本统筹地区定点资源配置规划，开展评估，经评估符合定点条件的，恢复医疗保障基金结算；不符合定点条件的，医保协议终止。
第八十六条 乙方整体发生重大变化的，包括但不限于分立、合并、解散清算、经营主体变更等，应在统筹地区规定时限内书面告知甲方。
乙方股权变动、法定代表人变更、名称变更，但营业执照（事业单位法人证书、民办非企业单位登记证书等）、医疗机构执业许可证（诊所、中医诊所备案证）未重新申请的，医保协议继续有效，由变更后的经营主体继续履约并承继违约责任。变更后的经营主体不能提供变更前与医疗保障基金结算有关的数据、资料的，甲方可拒付或追回相关费用。
乙方因股权变动、法定代表人变更等注销营业执照（事业单位法人证书、民办非企业单位登记证书等）、医疗机构执业许可证（诊所、中医诊所备案证）后重新申请的，与甲方签订的医保协议终止，经营主体须重新申请医保定点。
第八十七条 医保协议履行期间，国家法律法规规章和政策发生调整的，从其规定。针对调整部分，甲乙双方应当按照新规定对本协议进行修订和补充，其效力与本协议等同。
第八十八条 续签应由乙方于医保协议期满前3个月向甲方提出申请或由甲方统一组织。甲方与乙方就医保协议续签事宜进行协商谈判，双方根据医保协议履行情况和医保绩效考核情况等决定是否续签。协商一致的，可续签医保协议;未达成一致或乙方未按规定时间申请续签的，医保协议到期后自动终止。
第八十九条 乙方在辅导期内出现违规问题情节较轻的，辅导期延长6个月，延长期内整改不到位的不予续签医保协议。
第九十条 医保协议履行期内，乙方因停业或歇业等原因可在规定时限内向甲方提出中止医保协议申请，经甲方同意，可以依申请中止医保协议但中止时间原则上不得超过180日，乙方在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上本协议自动终止。中止期间发生的医保费用不予结算。中止期结束，未超过医保协议有效期的，中止协议期满后甲方对其进行验收，验收合格的，医保协议继续履行；验收不合格的，解除医保协议。超过协议有效期的，中止协议期满后甲方对其进行验收，验收合格的，可按规定续签医保协议；验收不合格的，解除医保协议。
乙方因违法违规违约等情形被中止医保协议的，原则上中止协议时间不超过12个月。
第九十一条 有下列情形之一的，终止医保协议:
（一）本协议履行期间，乙方不再符合本统筹地区定点医疗机构确定的基本条件和评估要求的;
（二）注销医疗机构执业许可证、诊所备案证或中医诊所备案证的;
（三）乙方主动提出解除医保协议且甲方同意的;
（四）超过本协议有效期，甲乙双方就续签医保协议未达成一致的，或乙方未按甲方要求续签医保协议的，医保协议到期后自动终止;
（五）因不可抗力致使医保协议不能履行的;
（六）法律法规和规章规定的其他情形。
第九十二条 乙方主动提出解除协议的，甲方视既往协议履行情况、提出解除协议的原因，或有违法违规违约嫌疑、线索的，可对乙方1至2年内医保基金结算费用开展复核。其中乙方因涉嫌违法违规违约处于核查期间，主动提出解除医保协议的，甲方先行中止医保协议，待事实核查清楚后，按规定受理解除医保协议申请，符合不予支付或追回已支付的医保费用、支付违约金、扣除质量保证金等相关情形的，做好资金清算后解除医保协议。
第九十三条 甲乙双方均应履行医保协议约定，监督对方执行有关法律法规规章及协议履行情况。甲乙双方就医保协议签订、履行、变更和解除发生争议的，可以自行协商解决或者请求同级医疗保障行政部门协调处理，也可以依法提起行政复议或行政诉讼。
第九十四条 甲乙双方中止、终止或解除医保协议的，双方应对在院、出院未结算等参保人员共同做好善后工作。乙方终止或解除医保协议后，不得再悬挂定点医疗机构标识。
第九十五条 本协议有效期自_年_月_日起年_月_日止。协议期满后，因甲方原因未续签协议前，原协议继续生效。
本协议一式三份，甲乙双方签字盖章后生效，各执一份，另一份在协议签订后的15个工作日内报同级医保行政部门备案。
第九十六条 甲乙双方可根据统筹地区实际情况、医保管理需要或医保政策变化以及支付方式改革等，签订补充协议。补充协议为本协议的组成部分，具有同等法律效力。补充协议与本协议约定内容不一致的，以补充协议为准。
第九十七条 甲乙双方一致确认本协议中记载的双方通讯地址和联系方式为双方履行协议、解决协议争议时接收对方文件信函的地址和联系方式。
第九十八条 本协议相关名词解释参照《医疗保障基金使用监督管理条例》释义。
甲方（公章）: 乙方（公章）:
法定代表人（签章）: 法定代表人（签章）:
年 月 日 年 月 日
承 诺 书
本机构承诺：
本机构向 （甲方全称）提供的（材料名称）均真实、合法、有效。如有不实之处，愿按照与 （甲方全称）签订的《定点医疗机构医疗保障服务协议》承担相应的违约责任。
特此声明！
单位盖章：
日 期：
咸阳市2026年
定点零售药店医疗保障服务协议
甲方（医疗保障经办机构）
医疗保障经办机构代码：
法定代表人：
地址：
邮政编码：
联系电话：
乙方（医疗保障定点零售药店）：
定点零售药店代码：
法定代表人：
地址：
邮政编码：
联系电话：
为加强和规范医疗保障定点零售药店管理，提高医保基金使用效率，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国药品管理法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险经办条例》《基本医疗保险用药管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》国家医疗保障局《定点零售药店医疗保障服务协议范本》等法律法规规章和陕西省相关政策规定，经甲乙双方协商一致，自愿就医疗保障服务有关事宜签订如下医保协议，并承诺共同遵守。
第一章 总 则
第一条 甲乙双方应当严格执行国家和省、统筹地区有关法律法规规章及政策规定，按本协议约定履行职责、行使权利、承担义务，保障参保人员依法享受医疗保障待遇。
第二条 乙方为职工基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、城乡居民基本医疗保险、居民大病保险等参保人员，以及医疗救助对象、离休人员（以下统称“参保人员”）提供医疗保障服务，适用本协议（含本统筹地区、跨统筹地区参保人员）。
第三条 乙方为参保人员提供的服务类别包括:（□内打“√”）
□1.职工医保个人账户资金使用；
□2.门诊统筹购药结算： 职工□ 城乡居民（大学生）□；
□3.门诊慢特病 ： 门诊慢性病 职工□ 城乡居民□
门诊特殊病 职工□ 城乡居民□；
□4.职工门诊特殊治疗购药；
□5.城乡居民门诊两病；
□6.异地就医: 异地就医职工医保个人账户资金使用□、异地就医职工门诊统筹购药□、异地就医门诊慢特病□、异地就医省内医保特殊药品购药□
□7.医保特殊药品购药；
□8.其他。
第四条 甲方享有以下权利：
（一）按照相关政策法规对乙方开展医保协议管理，指导乙方医保服务工作；
（二）掌握乙方的医保基金使用情况，从乙方获得医保费用审核结算、会计核算、医保绩效考核、协议履行核查所需的信息数据等资料，以及药品、医用耗材、医疗器械等（以下统称“药械”）数量、价格及追溯码等数据资料；
（三）接入乙方药店信息系统（包括但不限于MIS、进销存系统，下同）；
（四）通过远程获取或查询端口开放的形式，获取审核和监管所需数据及支持数据的记录凭证并保护患者隐私，包括但不限于影像记录、扫码记录，以及银行卡、微信、支付宝及其他非现金方式收款记录等；
（五）通过医保信息监控系统等方式对乙方的药品配售行为及相关药品费用进行实时监控；对乙方定期、不定期以日常巡查、专项检查、投诉核查、委托第三方机构等方式开展协议履行核查；对乙方履行医保协议等情况进行医保绩效考核；调查、处理乙方违约行为，发现乙方存在违反医保协议约定情形的，根据医保协议约定采取相应处理；
（六）向卫生健康、中医药、市场监管、药品监管、公安、财政、税务、金融监管、商务等部门以及社会公众，通报或公开乙方或乙方法定代表人、企业负责人、实际控制人，或乙方为参保人员提供使用医保基金结算的医药服务的主要负责人（即药品经营许可证上的主要负责人，下同）履行医保协议、医保支付资格管理记分、违法违规违约行为处理以及医保绩效考核、信用评价等相关情况，并要求乙方以甲方认可的方式公开上述相关情况；
（七）通过多种方式获取与药械服务、药械费用有关的行政处罚信息；
（八）对乙方为参保人员提供使用医保基金结算的医药服务的主要负责人开展医保支付资格管理；
（九）要求乙方按期完成需要乙方配合的医保改革任务；
（十）法律法规和规章规定的其他权利。
第五条 甲方履行以下义务：
（一）按照辖区医保定点资源配置规划，合理确定定点零售药店数量和分布， 组织乙方签订服务协议、规范药械服务行为、明确违约行为及其责任，向社会公布签订、中止、终止及解除医保协议的定点零售药店信息，包括名称、地址、医保服务范围等；
（二）对乙方申报的费用进行审核，实现智能审核全覆盖；
（三）按医保协议约定及时足额向乙方拨付符合规定的医保费用；
（四）向乙方提供医保信息平台数据集和接口标准；
（五）对乙方开展医保政策、管理制度、操作流程的宣传培训，为乙方提供医疗保障咨询、查询服务；对新纳入的乙方设立6个月政策辅导期，加强政策辅导和宣传服务;
（六）在条件允许时，向乙方推送涉及药械和参保人员等医保支付相关的风险提示；
（七）及时将医保目录管理规定、要求及目录调整结果告知乙方，指导乙方按期实施；
（八）明确数据质量、审核结算、协议履行核查、考核评价、协商谈判等事项；
（九）与乙方建立费用支付、审核结算相关的协商机制，对乙方的意见建议及时接收、解答、解释说明；
（十）对作出的违约处理结果向乙方进行解释说明；
（十一）遵守个人信息保护和数据安全有关制度，保护乙方商业秘密及涉及乙方药械经营相关的数据信息；
（十二）法律法规和规章规定的其他义务。
第六条 乙方享有以下权利：
（一）按医保协议约定及时足额获得应由甲方支付且符合规定的医保费用；
（二）对支付管理政策提出意见建议，对争议费用与甲方沟通、申辩，或提请同级医疗保障行政部门协调处理；要求甲方对不予支付的费用进行解释说明；
（三）要求甲方对作出的违约处理结果进行解释说明，对甲方的核查及处理进行陈述、申辩；对处理结果仍有异议的，有权向医疗保障行政部门提请协调处理；
（四）对甲方履约情况进行监督，举报或投诉甲方及工作人员的违法违纪违规行为；
（五）甲方违反医保协议的，有权要求甲方纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼；
（六）及时获知医保政策、费用结算流程等调整情况；
（七）要求甲方提供医保信息平台数据集和接口标准；
（八）法律法规和规章规定的其他权利。
第七条 乙方履行以下义务：
（一） 配备专（兼）职管理人员，至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；至少有2名熟悉医保法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；
（二）在显著位置悬挂统一样式的定点零售药店标识；
（三）根据甲方要求，展示甲方对乙方或乙方相关人员的考核结果；
（四）根据甲方提供的风险提示，共同防范欺诈骗保行为；
（五）执行符合医保协议管理要求的医保药械管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；
（六）落实医保目录管理相关要求，并主动接受监督；
（七）严格遵守医疗保障、卫生健康、中医药、市场监管、药品监管、公安、财政、税务、金融监管、商务等部门有关政策和管理要求；
（八）符合《中华人民共和国税收征收管理法》《中华人民共和国企业所得税法》《中华人民共和国个人所得税法》《人民币银行结算账户管理办法》《会计档案管理办法》等相关管理规定；
（九）受到卫生健康、中医药、市场监管、药品监管、公安、财政、税务、金融监管、商务等部门药械服务、药械费用有关的行政处罚的，在行政处罚决定书送达之日起按照与甲方约定的时限向医疗保障行政部门报送行政处罚相关信息；
（十）定期自查本机构医保基金使用情况，退回违规使用医保基金，及时纠正不规范行为；
（十一）在国家医保信息业务编码标准数据库动态维护平台按照医疗保障信息业务编码等标准和要求，及时对零售药店及药师的登记、备案、变更等相关信息进行动态维护；
（十二）参加由医疗保障行政部门或经办机构组织的宣传和培训，在本机构组织开展医疗保障相关制度、政策培训，为群众提供医保政策宣传、咨询服务；
（十三）配合甲方开展医保费用审核、协议履行核查、医保绩效考核等工作；按甲方要求以实时联网或定期报送等形式提供医保费用审核结算、会计核算、医保绩效考核、协议履行核查等医保协议管理所需信息，如实报送药械的采购价格和数量，并对其真实性以承诺书形式作出承诺（见承诺书1）；按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；
（十四）医保特殊药品（以下简称“特药”）购药的门店需要有单独的特药结算区域；
（十五）根据医保门诊慢特病、职工门诊统筹管理政策，建立健全相关管理制度及购药流程，为参保人员提供医保服务，包括实名制建档、资料审核、费用管控、用药指导等；
（十六）公示药械价格，明码标记药械价格；
（十七）公布医保服务范围、医保投诉举报渠道，及时处理投诉举报问题，接受社会监督；
（十八）遵守数据安全有关制度，保护参保人员个人信息，保障医保数据安全；
（十九）组织本机构相关人员签署《定点医药机构相关人员承诺书》，落实医保支付资格管理要求；
（二十）按照医疗保障部门要求，配合推进各项医保改革任务；
（二十一）法律法规和规章规定的其他义务。
第二章 药械服务
第八条 甲方应为乙方实现参保人员直接结算医保费用提供必要的支持。
乙方应严格按照营业执照、药品经营许可证、医疗器械经营许可证、第二类医疗器械经营备案凭证中载明的经营范围等从事经营活动。
乙方应确保营业时间内注册地在乙方的执业药师或者依法经过资格认定的其他药学技术人员在岗。
乙方应向参保人员提供医保相关的解释、咨询服务，以及参保人员在本机构药械费用和医保基金结算相关的查询服务或查询渠道。
第九条 甲方应指导乙方做好基本医疗保险药品、医用耗材、医疗器械等目录（以下简称“医保目录”）的对应工作。
乙方应严格执行医保目录对支付范围、支付标准等的要求，乙方超出医保目录范围、药品法定适应症等的费用，医保统筹基金不予支付。
第十条 乙方及其工作人员应当执行实名购买药械管理规定，核验参保人员医疗保障凭证（医保电子凭证、社会保障卡、身份证），做到人证相符。
参保人员因特殊原因需要委托他人代为购买药械的，乙方应当核验委托人和受托人的有效身份凭证，并做好记录。
乙方为门诊慢特病，患者提供服务的，应核验参保人员门诊慢特病病种信息，并严格按照病种用药范围提供医保结算服务。
参保人员为医疗救助对象的，乙方应在结算时确认医疗救助对象身份信息。
第十一条 乙方应按药械经营法规要求，将药械与其他商品实行分区分类管理，明码标价，并对所售药械设立明确的医保标识。
第十二条 乙方开通门诊统筹服务，且参保人员发生的费用由统筹基金按规定支付的，乙方应核验参保人员提供的省内定点医疗机构（含依托省内定点医疗机构设立的本省医保定点互联网医院，下同）开具的处方，乙方应通过医保信息系统核对处方医生须为在国家医保信息业务编码标准数据库进行信息维护并取得医保医师编码的医生。
国务院医疗保障行政部门另有规定的，乙方可接受本省定点医疗机构以外的医疗机构外配处方。
第十三条 乙方配备“双通道”药品的，需通过电子处方中心流转“双通道”药品处方，在电子处方中心下载本统筹地区定点医疗机构处方信息，购药、结算全流程线上留痕。
第十四条 具备条件的（本统筹地区已上线医保电子处方中心），乙方需通过电子处方中心下载省内定点医疗机构开具的电子处方，按处方进行调剂，老年人等有需求的参保人员持纸质处方购药的，乙方应将纸质处方与电子处方流转平台处方比对确认一致。
参保人员凭省内定点医疗机构处方购买医保目录内处方药。参保人员须凭处方购药的，处方应符合处方管理相关规定，定点医疗机构开具的纸质处方须经本院医保医师签名并加盖外配处方专用章后有效，乙方应当由注册地在乙方的执业药师或者依法经过资格认定的其他药学技术人员，按照处方调配相关规定对处方的来源、真实性、合法性、规范性，以及用药信息、有效期、参保人员信息等进行审核，签字确认后调剂配发药品，发现问题的可拒绝调剂，并及时向统筹地区医保部门反映存疑外配处方线索。
乙方应当按规定存档电子处方备查；参保人员使用纸质处方的，乙方核验调剂后按规定留存处方，定期提交统筹地区医保部门核查，纸质处方保存期限不少于2年。处方时间晚于药品结算时间的，视为无效处方。
参保人员凭依托本统筹地区定点医疗机构设立的本统筹地区医保定点互联网医院开具的处方购药的，乙方须满足统筹地区相关规定。
第十五条 乙方属于门诊慢特病用药、特药、门诊统筹药品供药药店的，按国务院医疗保障行政部门、本省及本统筹地区相关规定执行。乙方开展门诊慢特病、特药、职工门诊特殊治疗购药服务的，应按诊疗计划和医疗机构外配处方配送药品或售药，采取专区管理。
第十六条 乙方应如实向参保人员出具费用单据，标明医保支付金额，规范开具发票。乙方不得将应当由医保基金支付的费用转嫁参保人员自费结算。乙方不得收集、留存参保人员医疗保障凭证。
乙方不得串换药械，不得诱导、协助他人冒名或者虚假购买药械，不得组织、串通参保人员及第三方骗取医疗保障基金。
乙方不得以医保定点名义或者字样从事商业广告、促销活动等。
乙方不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药械，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；不得采取虚假宣传、减免自付费用、回扣、赠送礼品等方式，诱导参保人员医保结算。
第十七条 乙方不得将标有追溯码的药品串换成中药饮片、中药配方颗粒、耗材等无追溯码的药耗结算；严禁倒卖、销售医保基金支付的药品及回流药；
第十八条 乙方应严格按照有关规定，对乙方经营的所有药械，在购进、销售（含线上线下）、库存所有环节，准确采集、核验、上传所有药械追溯码信息至医保信息平台（耗材、医疗器械无追溯码的除外，下同）。甲方有权接入乙方药店信息系统查询所有药械追溯原始信息。
第十九条 乙方应当按照药械法规要求建立药械购进、销售、库存等管理制度。乙方应全流程记录乙方经营的所有药械的购进、销售、库存（以下简称“进销存”）。乙方进销存系统应有详细的药械销售信息，包括流水号、姓名、销售明细、金额、准确时间、收款方式等。甲方有权接入乙方药店信息系统查询上述原始信息。乙方应保管凭证、票据、出入库记录等药械进销存原始材料不少于2年。
乙方应建立进销存电子台账，相关信息数据应与实际情况一致，并实现相关信息数据可追溯。台账记录包括但不限于通用名称、医保信息业务编码、药械追溯码、剂型（型号）、规格、生产厂商（中药材标明产地）、供货单位、有效期、批准文号、购（销）数量、购（销）价格、批号、生产日期、购进日期等信息。乙方应及时、准确上传进销存台账记录，且应与本协议要求台账记录内容包括的信息项目一致。
第二十条 乙方提供异地购买药械直接结算服务的，应做好政策宣传并严格执行相关规定，为异地参保人员提供与本统筹地区参保人员一致的服务，相关服务情况，甲方纳入本统筹地区统一管理和考核，将异地费用纳入智能审核范围。
第二十一条 乙方不得使用参保人员职工医保个人账户结算本统筹地区规定的不属于职工医保个人账户支付范围的费用。
乙方应提供职工医保个人账户家庭共济结算服务。
第三章 费用结算
第二十二条 甲方与乙方建立沟通协商机制，就服务内容、付费方式、结算标准等相关事宜进行沟通协商。
第二十三条 参保人员费用中应当由医保基金支付的部分，由甲方与乙方按规定进行结算；属于参保人员个人承担的费用，由参保人员直接与乙方结算。无特殊情况，乙方不得要求参保人员部分或全额现金结算属于医保基金支付的购药费用。
第二十四条 为确保乙方严格履行医保协议，提高服务质量，维护医保基金安全，经甲乙双方商定，根据统筹地区实际情况，需预留的，甲方预留拨付乙方费用的5%，作为当年度医保服务质量保证金。甲方根据乙方履行协议情况、考核结果等，与乙方清算质量保证金，清算时限不超过次年二季度。
乙方因违反本协议约定应当向甲方支付违约金的，可以从乙方质量保证金抵扣；不足抵扣的，由乙方补足。
第二十五条 乙方应加强内部管理，建立医保费用内部审核制度，开展自查及内部医保费用审核，定期对发生的医保费用进行分析。
第二十六条 乙方应于每月15日前向甲方申报上月费用，如实提供费用结算单据和相关资料，并留存费用清单、票据等相关资料备查，确保申请结算的材料完整、真实。
未经甲方批准，乙方不得将处于中止医保协议期间的零售药店、非定点零售药店的费用纳入申请医保结算范围。乙方不得将处于中止医保协议期间的医疗机构、非定点医疗机构或未向甲方备案的新增执业地、分店的医疗费用纳入申请医保结算范围。
乙方开通门诊统筹、特药购药、门诊慢特病患者购药等服务的，不得将未开通相应服务的零售药店费用纳入申请医保结算范围。
第二十七条 甲方对乙方申报的费用应建立规范的初审、复审两级审核机制。通过医保信息系统实现对乙方申报的费用进行100%全覆盖初审，初审发现的疑似违规费用应当通过现场核查等方式核实。对初审通过的费用采取随机抽查方式进行复审。
甲方定期开展的定点医疗机构与定点零售药店之间外配处方“对账”工作，对外配处方量多、金额较大或数据异常波动的重点核查等，涉及乙方费用的，乙方应积极配合。
甲方审核发现乙方界定清楚的违约行为、违约费用，可以直接进行处理，必要时下发整改建议书督促乙方整改；通过智能监控查出疑似违约行为，甲方及时反馈给乙方，乙方应当在10个工作日内向甲方做出说明。逾期不说明的，甲方可拒付（扣减）有关费用，乙方不得影响参保人员结算。
第二十八条 甲方应按照统筹地区医保支付政策与乙方结算医保费用。甲方原则上应当在乙方申报医保费用后30个工作日内拨付符合规定的医保费用。甲方稳妥推进即时结算，原则上从乙方申报截止次日到医保基金拨付不超过20个工作日。甲方超出约定时限不予拨付的，乙方可提请同级医疗保障行政部门协调处理。
第二十九条 甲乙双方对费用审核结果存在争议的，可提请同级医疗保障行政部门协调处理。
第三十条 乙方应提供一个按中国人民银行规定开立的基本存款账户，用于办理医保基金收付。乙方不得以现金支付方式结算药械购置款。甲方以银行转账的方式向乙方拨付医保费用。
第三十一条 甲方建立并完善基金收付对账机制，与乙方定期核对账目，并与乙方开展年终清算。
双方完成费用清算后甲方不予支付的费用，乙方不得作为医保欠费处理。
第三十二条 经核实后属于违规费用的，甲方不予支付；已经支付给乙方的，乙方应按要求及时退回。
甲方不予支付的费用、乙方按医保协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等，乙方不得作为医保欠费处理。
第三十三条 乙方应按照《中华人民共和国会计法》等有关要求进行会计核算。乙方使用会计软件等会计信息系统进行会计核算的，应当能够确保甲方现场核查时，准确完整有效读取或解析电子会计数据。
乙方为总公司统一管理财务的连锁零售药店的，应设立门店财务会计账目和信息获取权限，能够为甲方在门店核查财务会计账目和进销存情况提供条件。
第三十四条 乙方应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、费用明细等原始资料。乙方应保存全部经营数据供医疗保障部门查验。
乙方会计账目、会计凭证以及相关会计材料保存年限应符合《会计档案管理办法》相关规定，应确保会计核算资料的真实性、完整性，以备医疗保障部门查验。
乙方应将参保人员医保目录内药品外配处方、药械费用清单及相关票据等医疗保障结算资料（以下简称“结算资料”）保存2年，且保存年限应符合《处方管理办法》等相关规定，以备医疗保障部门查验。结算资料应当真实、准确、完整、清晰，且与实际情况相符。
乙方应按年度对结算资料进行立卷归档，相关结算资料须加盖乙方公章。乙方应严格执行有关票据管理办法，票据或相关财务凭证丢失、损毁的，应当在规定时限内向甲方备案。
第三十五条 乙方开展异地就医直接结算服务的，应帮助符合规定的异地就医参保人员实现直接结算费用。严格执行参保地异地政策，符合规定的药械费用甲方向乙方结算支付。甲方根据清算资金按月及时足额拨付至乙方。乙方积极主动做好日常协同工作以及联合检查、疑似违规费用的协查工作。
第四章 药械价格与集采
第三十六条 乙方应当按照公平、合理和诚实信用、质价相符的原则制定药品和医用耗材价格，自觉遵守药械价格相关的各项法律法规和政策规定，配合履行各项价格义务。协议期内谈判药品，乙方销售价格按照不高于国家统一制定的医保支付标准执行。倡导乙方参考省级医药集中采购平台挂网价格销售医保目录内药品。
第三十七条 乙方向参保人员提供药械时，应当主动关注本地区其他实体药店、网络药店价格，不得明显高于本地区定点零售药店相对集中的价格区间，不得对医保参保人员实行不公平、歧视性价格，不得以高于非医保患者的价格销售，并作出书面承诺（见承诺书2）。严禁药品“阴阳价格”行为。
第三十八条 乙方应当主动关注所经营的全部医保药品与省级医药集中采购平台挂网价格的价格差距，主动调整不合理的药品价格，持续将量价比较指数（指定点零售药店所有医保药品价格与平台挂网价格的比较值根据销售量加权计算所得的平均值）保持在合理范围。
乙方应按照要求配合做好价格监测相关工作，按照规定及时完成核查、处置、报送工作。
第三十九条 鼓励乙方积极参加陕西省集采药品“三进”行动，严格落实集采政策，采购一定数量的集采药品，并以适宜的价格销售。
第四十条 甲方应加强医保药品价格考核评估，定期对乙方医保药品价格执行情况进行考核评估，鼓励乙方发挥议价功能，推动降低采购和销售价格。
第四十一条 乙方应明码标识、如实公开公示所提供的药械价格，自觉接受社会监督和行政监管。
第五章 医保信息系统
第四十二条 乙方应当指定专人负责医保信息管理，明确工作职责，合理设置管理权限，并将专职管理人员名单报甲方备案。甲方应当根据需要组织乙方专职管理人员进行业务培训。乙方应当积极配合甲方建设和完善各类基础数据。
乙方系统用户新增、变更应向甲方提供用户实名信息，并书面申请；因岗位变动、离职等原因不再使用的用户，乙方应及时向甲方申请冻结。
第四十三条 甲方应向乙方提供医保信息平台接口标准。乙方应严格按照接口标准在约定时间内做好本机构信息系统与医保信息平台的对接及更新。乙方自主选择与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商，甲方不得以任何名义收取任何费用及指定供应商。
甲方有权要求乙方提供本机构信息系统接口标准并获得接入乙方药店信息系统的权限。
第四十四条 乙方应按照国家统一要求，做好国家医保信息业务编码标准数据库的应用和动态更新维护工作。
乙方应在本机构信息系统中应用国家医保信息业务编码及数据库信息。因乙方信息维护不及时、对应不正确，导致相关费用未能纳入医保基金支付的，由乙方自行承担。如乙方将医保基金不予支付的药械对应成医保基金可支付的药械编码，则按照串换药械处理。
第四十五条 乙方应当明确维护人员，经本单位授权后及时在国家医保信息业务编码标准数据库按规定时限填报并维护乙方的基本信息、乙方执业药师（含执业药师注册证编号）或者依法经过资格认定的其他药学技术人员等信息，完成相关编码的赋码工作。
第四十六条 乙方应配合医疗保障部门依托全国统一的医保信息平台，推进医保电子处方中心落地应用，按甲方要求提供进销存系统、追溯码系统对接接口；乙方应配合做好电子处方流转、进销存、追溯码等电子管理系统与医保信息平台的对接；乙方应配合完成接口改造，建设医保钱包，实现职工医保个人账户跨省共济。
甲方医保结算系统、医保智能监控系统延伸至乙方进销存、追溯码管理系统的，乙方应当予以配合。
第四十七条 乙方应按照甲方要求配置必备的医保身份识别设备，支持参保人员使用医保电子凭证（医保码）、社保卡、身份证。乙方应加强对医保身份识别设备管理，不得转借或赠与他人，不得改变使用场地，因乙方管理使用不当造成的损失由乙方自行承担。
乙方配置的医保业务综合服务终端应符合医疗保障部门相关技术规范和管理要求，且应接入国家医疗保障信息平台终端管理子系统。
甲方对使用视频监控、人脸识别、实名制监管等系统有要求的，乙方应予以配合。视频监控内容保存时限不少于1年。视频监控系统无法正常使用的，乙方应在甲方规定时限内向甲方备案。
乙方新增医保身份识别设备的，应向甲方备案。解除或终止医保协议后，乙方应妥善处置医保身份识别设备。
第四十八条 甲方应为乙方对接国家医疗保障信息平台智能监管子系统提供支持，对药械服务行为实时提醒，帮助乙方减少违法违规行为的发生。
第四十九条 乙方应按规定及时向医保信息平台传送参保人员医保审核结算、医保基金监管所需信息、数据，对其真实性负责。特殊情况不能及时传输的，应在故障排除后24小时内上传。因提供不实资料、传输虚假数据产生的经济和法律责任由乙方承担。
第五十条 乙方应确保对接医保信息平台的网络、设备与互联网物理隔离，严禁私拉混接、互联网与医保专网并行混用，做到专机专网（固定医保专网IP地址），与其他外部网络联网时采用有效的安全及隔离措施，医保信息数据同步存储备份。因系统升级、硬件损坏等原因重新安装本地系统时，应向甲方备案，经甲方重新验收后方可与医保信息平台对接。乙方不得在注册地址外的地点接入医保信息平台。未经甲方备案，乙方不得将不具备医保结算资格的分店或其他药店的终端设备接入医保信息网络。
第五十一条 甲乙双方应当制定应急预案，一方信息系统出现故障并影响参保人员医保结算的，应及时通知对方启动应急预案。
第六章 医保绩效考核
第五十二条 甲方应建立并完善医保协议履行核查制度。甲方或其委托的符合规定的第三方机构，依法依规以定期、不定期形式对乙方履行医保协议情况进行核查，核查人员不少于2人，并主动表明身份、出示工作证件。核查范围和对象可延伸至乙方的内部工作人员。核查工作不得妨碍乙方正常经营秩序。甲方不得将核查中获取、获悉的乙方相关资料或信息用于其他用途。
乙方应当积极配合核查，按要求提供相关资料（含电子数据），确保提供的资料真实、准确、完整，不得拒绝、阻碍核查或者谎报、瞒报。核查完毕后，甲方应及时将核查结果以书面形式反馈乙方。乙方在保留申诉权利的前提下，须对核查结果当场签字确认并加盖公章。拒绝签字或盖章的，核查人员应在核查结果上注明。
第五十三条 甲方或其委托的符合规定的第三方机构按照医保绩效考核办法，对乙方开展医保绩效考核，并以适当形式反馈考核结果，医保绩效考核结果与年终清算、质量保证金退还、医保协议续签等挂钩。
第五十四条 甲方可视情况通过公开途径将医保绩效考核、医保支付资格管理记分、医保基金监督检查和行政处罚结果向社会予以公示，有权要求乙方将相关结果在乙方服务场所予以公告。
第五十五条 甲方可对乙方信息管理相关情况进行核查。可采取在线监控、大数据分析等方式对乙方提供的药械服务全过程进行核查。
甲方对参保人员年底统筹基金支付金额达到本人年度支付限额一定比例等突击购药、冲顶年度支付限额行为开展相关核查的，乙方应予以配合。
第五十六条 甲方根据乙方履行医保协议情况、医保绩效考核结果等，与乙方清算质量保证金。
甲方通过智能审核、人工审核等方式发现乙方违规违约行为较多、情形较重或造成医保基金损失较大的，可适当增加预留的质量保证金比例；乙方协议履行核查、医保绩效考核结果优秀的，甲方可适当降低预留的质量保证金比例。
第五十七条 甲方按规定对乙方及乙方相关人员履行协议过程中产生的信用信息进行归集，并将信用评价结果与费用核查、医保协议管理以及涉及医保基金使用的医药服务相关联。
经查实，乙方及其工作人员存在骗取医保基金等违法违规行为的，甲方可提请医疗保障行政部门将乙方及相关人员按相关规定纳入医保领域失信名单，开展信用管理，并进行公开和惩戒处理。
第七章 违约责任
第五十八条 甲方有下列情形，乙方可要求甲方纠正或提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改：
（一）未按医保协议约定及时足额向乙方拨付符合规定的医保费用的；
（二）未向乙方提供医保信息平台数据集和接口标准的；向乙方指定与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商的，或向乙方收取任何费用的；
（三）未对乙方提供必要的医保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，以及医疗保障咨询、查询服务的；
（四）未对乙方的意见建议及时接收、解答、解释说明的；
（五）未对作出的违约处理结果向乙方进行解释说明的；
（六）未遵守个人信息保护和数据安全有关制度，未保护乙方商业秘密及涉及乙方药械经营相关的数据信息，导致信息泄露的；
（七）为医疗费用结算、拨付设置不合理条件的；
（八）因甲方原因导致的医疗费用结算错误的；
（九）工作人员违反工作纪律规定，对乙方造成影响的；
（十）其他违反法律法规和规章及医保协议约定的情形。
第五十九条 经查实，乙方有下列情形之一的，甲方约谈乙方法定代表人、主要负责人或实际控制人，督促其限期整改：
（一）未按要求配备管理人员、制定管理制度或管理混乱的，未按规定开展医保政策内部培训的；
（二）乙方或乙方相关人员发表关于医保管理政策相关的不当言论，造成恶劣影响的；
（三）将应当由医保基金支付的费用转嫁参保人员自费结算的；
（四）未按规定向参保人员如实出具费用单据和相关资料的；未向参保人员提供查询药械费用、打印药械费用清单、开具规范票据（参保人员未要求提供票据的除外）等服务的；未在票据上标明医保支付金额的；
（五）未执行处方外配相关规定的；乙方开通门诊统筹、特药购药、门诊慢特病患者购药、异地就医等服务，拒绝为享受相应待遇的参保人员结算医保费用的；
（六）未按要求配置必备的医保费用结算设备，不支持参保人员使用医保码、社会保障卡、身份证联网结算医疗费用的；无正当理由拒绝为符合条件的参保人员直接结算医保费用的；拒绝参保人员使用医保电子凭证（医保码）、社保卡、身份证进行医保结算的；
（七）未公示药械价格，明码标价的；未如实报送药械的采购价格和数量的；
（八）医保药品量价比较指数高于本统筹地区年度量价比较指数监测值的；
（九）参加陕西省集采药品“三进”行动的，未按统筹地区要求采购规定数量国家组织集采或省级集采药品的（实际采购价低于集采中选价的情况除外）；违反集中带量采购和使用相关规定的；
（十）未将药械与其他商品实行分区分类管理的；未对所售药械设立明确的医保标识的；经核实，对医保患者实行不公平、歧视性价格、阴阳价格或其他违反价格法、价格政策的；
（十一）将甲方不予支付的费用、乙方按医保协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等，作为医保欠费处理的；
（十二）未公布医保投诉举报渠道，或未及时处理投诉举报或社会监督反映的问题的；
（十三）以医保定点名义或者字样从事商业广告、促销活动的；
（十四）未按要求配合做好价格监测工作，未按规定及时完成核查、处置、报送工作;
（十五）其他未按医保协议约定落实管理措施，但未造成基金损失的情形。
第六十条 经查实，乙方有下列情形之一的，或有第五十九条情形造成社会影响较大的，甲方暂停结算医保费用，督促其限期整改。整改到位的，甲方恢复医保费用结算，暂停结算期间乙方发生的符合规定的医保费用甲方予以支付：
（一）未按照甲方提供的医保信息平台接口标准进行系统开发和改造的；未按规定使用国家统一的医保信息业务编码的；未做好国家医保信息业务编码标准数据库的应用和动态维护工作的；因医保信息业务编码维护不及时、对应不正确，影响参保人员正常结算或造成结算错误的；
（二）对接医保信息平台的网络、设备未与互联网物理隔离，与其他外部网络联网时未采用有效的安全及隔离措施的；未遵守个人信息保护和数据安全有关制度，导致参保人员个人信息或医保数据泄露的；将医保身份识别设备转借或赠与他人的；
（三）未按规定及时向医保信息平台传送参保人员医保审核结算所需信息、数据的；
（四）未正确解释医保政策规定，诱导参保人员集中、超量购置门诊统筹、门诊慢特病等药品的；
（五）避开监控系统的监控范围进行配药服务、收银结算的；
（六）医保药品量价比较指数高于本统筹地区年度量价比较指数监测值，经约谈，拒绝整改或整改后仍不符合要求的；
（七）经核实，对医保患者实行不公平、歧视性价格、阴阳价格或其他违反价格法、价格政策，经约谈，拒绝整改或整改明显不到位的；
（八）未按要求采集、核验、上传药械追溯码信息的；
（九）药械进销存管理不规范或未定期盘点，进销存登记制度、电子台账、管理系统、盘点记录不完善，未留存进销存相关凭证、票据、出入库记录等，未按甲方要求及时、完整、准确上传进销存台账记录等，发生以上情形且未造成相关违法违规违约事实无法查清的；
（十）未规范财务管理，未规范票据的领购、使用、保管及核销等，且未造成相关违法违规违约事实无法查清的；
（十一）未按照相关档案管理规定管理、保存相关结算资料（含信息系统资料），且未造成相关违法违规违约事实无法查清的；
（十二）甲方有规定，未按规定配合甲方使用视频监控、人脸识别、实名制监管等系统，且未造成相关违法违规违约事实无法查清的；
（十三）采取虚假宣传、减免自付费用、回扣、赠送礼品等方式，诱导参保人员医保结算的；
（十四）一般信息发生变更，未书面告知甲方的；
（十五）被约谈但未在限期内完成整改的；
（十六）其他对医保基金结算造成影响，乙方应予以整改的情形。
第六十一条 经查实，乙方有下列情形之一的，或有第五十九条、第六十条情形且造成医保基金较大损失，或社会影响较大的，甲方不予支付或追回已支付的医保费用，可要求乙方支付违约金，违约金为乙方违规费用的10%：
（一）未经甲方允许，随意修改服务器和网络配置或擅自修改ERP收费系统中医保相关数据；
（二）甲方现场核查期间，乙方无执业药师或者依法经过资格认定的其他药学技术人员在经营场所或在经营场所不履职的；经查实，乙方向甲方申报的费用发生期间，乙方审核和调配对应处方的执业药师或者依法经过资格认定的其他药学技术人员不在经营场所的；
（三）将未经甲方批准的新增执业地、分店或中止协议期间零售药店的费用纳入申报医保结算范围；
（四）同一药品在同一时间内医保支付价格高于现金支付价格销售的（线上、线下价格可分开比价）；有串通涨价、哄抬价格、价格欺诈、囤积居奇等价格违规行为的；
（五）经市场监管或行业主管部门查实，药械经营质量管理不规范或未达标的；向参保人员销售假冒伪劣、过期失效药品的；
（六）违反医保药品外配处方管理规定且相关费用纳入医疗保障基金结算的：不按处方配药、使用省内定点医疗机构无资质人员开具的处方配药等违反处方管理规定的；违反门诊统筹相关规定，未凭省内定点医疗机构处方销售药品的；违反处方药管理相关规定，未凭省内定点医疗机构处方销售医保目录内处方药，或未对处方进行审核，或审核处方不严的；违反处方管理规定或医保部门规定，要求提供处方并留存无法提供的；处方时间晚于费用结算时间的；
（七）未核验参保人员医疗保障凭证，造成冒名购买药械的；
（八）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的；将超出医保目录范围、药品法定适应症的费用纳入医保统筹基金结算范围的；将协议期内谈判药品超出国家统一制定的医保支付标准的费用纳入医疗保障基金结算的；
（九）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药械，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利的；
（十）未执行门诊统筹、特药、门诊慢特病医疗保障相关规定，造成医疗保障基金损失的；
（十一）将异地就医患者与本地患者区别对待，未按规定配售药械导致异地就医费用不合理增长的；
（十二）其他造成医疗保障基金损失的情形。
第六十二条 经查实，乙方有下列情形之一的，或有第五十九条、第六十条、第六十一条情形且造成医保基金较大损失，或社会影响较大的，甲方不予支付或追回已支付的医保费用，给予乙方中止医保协议处理，中止期间发生的医保费用不予结算（可视情况执行到相关责任人员涉及医疗保障基金使用的服务），并向社会公布中止医保协议情况，可要求乙方支付违约金，违约金为乙方违规费用的20%：
（一）超出药械经营许可或者备案规定范围开展药械服务，并纳入医疗保障基金结算的；
（二）根据协议履行核查和医保绩效考核，发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的；
（三）未按规定向医疗保障行政部门及甲方提供有关数据或提供数据不真实的，或提供的医保结算数据与实际情况不一致且无合理解释的;
（四）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、费用明细、药械出入库记录等资料，未规范财务管理，未规范票据的领购、使用、保管及核销等，未按照要求管理、保存相关结算资料（含信息系统资料）以及药械盘点数据，未开展药械进销存管理或未建立药械进销存电子台账以及留存相关凭证，发生以上情形且造成违法违规违约事实无法查清的；
（五）乙方视频监控保存时限未达到1年以上要求，且造成违法违规违约事实无法查清的；
（六）要求提供核查违法违规违约行为相关材料，在统筹地区规定时限内无法提供，且造成违法违规违约事实无法查清的；
（七）诱导、协助他人冒名或者虚假购买药械，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据的；
（八） 留存参保人员社会保障卡、身份证，为参保人员冒名购药提供便利条件的；
（九）医保药品量价比较指数高于本统筹地区年度量价比较指数监测值，暂停结算医保费用后仍拒绝整改或整改后仍不符合要求的；
（十）虚假上传、串换上传药械追溯码信息的；将标有追溯码的药品串换成中药饮片、中药配方颗粒、耗材等无追溯码的药耗结算的；
（十一）将票据转让或转借给其他机构或人员使用，提供不实资料、传输虚假数据，造成医疗保障基金损失的；
（十二）为参保人员套取职工医保个人账户资金的，或以优惠活动为由，将参保人员的个人账户金额划转至储值卡（会员卡）中用于后续消费的；
（十三）根据医保协议约定应当中止医保协议的；
（十四）法律法规和规章规定的应当中止医保协议的其他情形。
第六十三条 经查实，乙方有下列情形之一的，或有第五十九条、第六十条、第六十一条、第六十二条情形且性质恶劣的，或造成医保基金重大损失的，或社会影响严重的，甲方不予支付或追回已支付的医保费用，给予乙方解除医保协议处理（可视情况执行到相关责任人员涉及医疗保障基金使用的服务），并向社会公布解除医保协议情况，可要求乙方支付违约金，违约金为乙方违规费用的30%：
（一）协议履行期间，乙方情况发生变化，医疗机构设置及配置不再符合本统筹区定点医疗机构确立的基本条件和评估要求的；
（二）通过挂靠、买卖、租借《执业药师注册证》等执业资质，或使用无执业资质人员开展本机构的药品管理、处方审核和调配、合理用药指导等工作，并纳入医疗保障基金结算的；
（三）医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；
（四）发生重大药品质量安全事件的；
（五）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；
（六）经医保部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的；
（七）从非法渠道购进药械进行医保销售的；
（八）以伪造、变造医保药械进销存票据和账目、伪造处方或参保人员费用清单等方式，骗取医疗保障基金的；在处方等资料中伪造、变造、冒用执业药师或者依法经过资格认定的其他药学技术人员签名骗取医保基金的；
（九）将非医保药品或其他商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套取医疗保障基金的；协助倒卖医保基金支付的药品、销售医保基金支付的回流药的；
（十）要求提供或恢复视频监控，在规定的时限内（原则上7天内）无法提供或恢复，且造成违法违规违约事实无法查清的；
（十一）为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算的；乙方开通门诊统筹、特药购药、门诊慢特病患者购药等服务，且为未开通相应服务的零售药店进行相关医保费用结算的；
（十二）将医保结算设备转借或赠与他人，改变使用场地的；
（十三）拒绝、阻挠或不配合甲方开展智能审核、医保绩效考核等，情节恶劣的；或在监督检查过程中，提供虚假信息的；
（十四）被发现重大信息发生变更但未办理变更的；
（十五）医疗保障行政部门或有关执法机构在行政执法中，发现乙方存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的；
（十六）被吊销药品经营许可证、医疗器械经营许可证或营业执照的；
（十七）未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；
（十八）法定代表人、企业负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或被列为失信被执行人的；
（十九）因乙方连锁经营企业总部法定代表人、企业负责人或实际控制人违法违规导致连锁零售药店其中一家分支零售药店被解除医保协议的，相同法定代表人、企业负责人或实际控制人的其他分支零售药店同时解除医保协议；
（二十）政策辅导期内出现违规问题情节严重的;
（二十一）未按时完成医保信息系统改造，产生严重影响的；
（二十二）根据医保协议约定应当解除协议的；
（二十三）法律法规和规章规定的其他应当解除的情形。
第六十四条 甲方发现乙方存在违约行为的，应当及时按照协议处理。甲方作出中止和解除医保协议等处理时，要及时报告同级医保行政部门。
第六十五条 对违反医保协议的乙方相关责任人员，根据行为性质和负有责任程度等，按照医保支付资格管理要求进行记分，当记分达到一定分值，暂停或终止相关责任人员医保支付资格和费用结算。
第六十六条 审计、公安、检察院、法院、纪检、卫生健康、中医药、市场监管、药品监管、财政、税务、金融监管、商务等部门发现乙方涉嫌存在重大违法违规行为、影响医保基金安全等情形，向甲方通报后，或甲方发现乙方涉嫌违反本协议约定且对医保基金安全、参保人员权益造成重大风险的，甲方可对乙方采取暂停医疗保障基金结算等措施。待调查完结后，查实乙方存在违反协议约定情形的，甲方依据医保协议作出协议处理。
第六十七条 乙方违反《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规或违反医保协议约定，依法应当给予行政处罚的，甲方应移交同级医疗保障行政部门处理。乙方或乙方相关人员被追究行政、刑事责任的，不影响乙方按照本协议约定承担违约责任。
第六十八条 乙方所在地的地市级及以上的统筹地区经办机构与乙方中止或解除医保协议，乙方在其他统筹地区的医保协议也同时中止或解除。
第六十九条 甲方或乙方及其工作人员违法泄露参保人员个人信息的，或甲方泄露乙方商业秘密的，按有关法律法规处理。
第七十条 乙方在中止、终止、解除医保协议期间，应在其营业场所显著位置进行公告，并向参保人员解释说明。乙方未公告或解释说明，导致参保人员医药费用不能纳入医保基金支付范围的，相关责任和后果由乙方承担。
第八章 附 则
第七十一条 市医疗保障经办中心委托各县市区医疗保障经办机构按照属地原则与辖区内定点零售药店签订医保服务协议，并做好监督指导工作。
第七十二条 医保协议履行期间，乙方的名称、法定代表人、企业负责人、实际控制人、注册地址或经营地址、合并分立、银行账号和药械经营范围等重要信息发生变更的，应自有关部门批准之日起30个工作日内向甲方提出变更申请，其他一般信息变更应及时书面告知。经甲方审核通过后，乙方应及时完成国家医保信息业务编码标准数据库信息变更。
乙方变更注册地址的（实际营业地址不变的除外），应提前5个工作日告知甲方，甲方暂停医疗保障基金结算。完成变更后，乙方应在规定时限内向甲方提出现场评估申请，甲方结合本统筹地区定点资源配置规划，经评估符合定点条件的，恢复医疗保障基金结算；不符合定点条件的，本协议终止。
第七十三条 医保协议履行期间，国家法律法规规章和政策发生调整的，从其规定。针对调整部分，甲乙双方应当按照新规定对本协议进行修订和补充，其效力与本协议等同。
第七十四条 续签应由乙方于医保协议期满前3个月向甲方提出申请或由甲方统一组织。甲方与乙方就医保协议续签事宜进行协商谈判，双方根据医保协议履行情况和医保绩效考核情况等决定是否续签。协商一致的，可续签医保协议；未达成一致或乙方未按规定时间申请续签的，医保协议解除。
甲方与本统筹地区定点零售药店续签协议，可依据医保绩效考核结果，建立淘汰机制。
第七十五条 乙方在辅导期内出现违规问题情节较轻的，辅导期延长6个月，延长期内整改不到位的不予续签医保协议。
第七十六条 医保协议履行期内，乙方因停业或歇业等原因可在规定时限内向甲方提出中止医保协议申请，经甲方同意，可以依申请中止医保协议但中止时间原则上不得超过180日，乙方在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上本协议自动终止。中止期间发生的医保费用不予结算。中止期结束，未超过医保协议有效期的，中止协议期满后甲方对其进行验收，验收合格的，医保协议继续履行；验收不合格的，解除医保协议。超过协议有效期的，中止协议期满后甲方对其进行验收，验收合格的，可按规定续签医保协议；验收不合格的，解除医保协议。
乙方因违法违规违约等情形被中止医保协议的，原则上中止协议时间不超过12个月。
第七十七条 有下列情形之一的，终止医保协议：
（一）本协议履行期间，乙方不再符合本统筹地区定点零售药店确定的基本条件和评估要求的；
（二）乙方注销药品经营许可证、医疗器械经营许可证或营业执照的；
（三）乙方主动提出解除医保协议且经甲方同意的；
（四）超过本协议有效期，甲乙双方就续签医保协议未达成一致的，或乙方未按甲方要求续签医保协议的，医保协议到期后自动终止；
（五）因不可抗力致使医保协议不能履行的；
（六）法律法规和规章规定的其他情形。
第七十八条 乙方整体发生重大变化的，包括但不限于分立、合并、解散清算、经营主体变更等，应在统筹地区规定时限内告知甲方。
乙方股权变动、法定代表人变更、名称变更，但乙方营业执照、药品经营许可证、医疗器械经营许可证未重新申请的，本协议继续有效，由变更后的经营主体继续履约并承继违约责任。变更后的经营主体不能提供变更前与医疗保障基金结算有关的数据、资料的，甲方可拒付或追回相关费用。
乙方因股权变动、法定代表人变更等注销营业执照、药品经营许可证或医疗器械经营许可证后重新申请的，本协议终止，经营主体须重新申请医保定点。
第七十九条 乙方主动提出解除协议的，甲方视既往协议履行情况、提出解除协议的原因，或有违法违规违约嫌疑、线索的，可对乙方1至2年内医保基金结算费用开展复核。其中乙方因涉嫌违法违规违约处于核查期间，主动提出解除医保协议的，甲方先行中止医保协议，待事实核查清楚后，按规定受理解除医保协议申请，符合不予支付或追回已支付的医保费用、支付违约金、扣除质量保证金等相关情形的，做好资金清算后解除医保协议。
第八十条 甲乙双方均应履行医保协议约定，监督对方执行有关法律法规规章及协议履行情况。甲乙双方就医保协议签订、履行、变更和解除发生争议的，可以自行协商解决或者请求同级医疗保障行政部门协调处理，也可提起行政复议或行政诉讼。
第八十一条 甲乙双方中止、终止或解除医保协议的，双方应对退费重结等参保人员共同做好善后工作。乙方终止或解除医保协议后，不得再悬挂定点零售药店标识。
第八十二条 本协议有效期自年月日起年月日止。协议期满后，因甲方原因未续签协议前，原协议继续生效。
本协议一式三份，甲乙双方签字盖章后生效，各执一份，另一份在协议签订后的15个工作日内报同级医保行政部门备案。
第八十三条 甲乙双方可根据统筹地区实际情况、医保管理需要或医保政策变化等，签订补充协议。补充协议为本协议的组成部分，具有同等法律效力。补充协议与本协议约定内容不一致的，以补充协议为准。
第八十四条 甲乙双方一致确认本协议中记载的双方通讯地址和联系方式为双方履行协议、解决协议争议时接收对方文件信函的地址和联系方式。
第八十五条 本协议相关名词解释参照《医疗保障基金使用监督管理条例》释义。
甲方（公章）： 乙方（公章）：
法定代表人（签章）： 法定代表人（签章）：
年 月 日 年 月 日
承 诺 书1
本机构承诺：
本机构向 （甲方全称）提供的 （材料名称）均真实、合法、有效。如有不实之处，愿按照 与 （甲方全称）签订的《定点零售药店医疗保障服务协议》承担相应的违约责任。
特此声明！
单位盖章：
日 期：
承 诺 书2
本机构承诺：
在协议履行期间，本机构严格遵守医疗保障部门制定的药品价格政策，销售医保药械价格不明显高于本地区定点零售药店相对集中的价格区间，不对医保参保人员实行不公平高价、歧视性高价，不得以高于非医保患者的价格销售。如有违反，愿按照
与 （甲方全称）签订的《定点零售药店医疗保障服务协议》承担相应的违约责任。
特此声明！
单位盖章：
日 期：
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